АДЕНОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕ­ЛЕЗЫ (Узловатый зоб).
 

Аденомы щитовидной железы (узловая струма) являют­ся доброкачественными опухолями щитовидной железы.

Этиология не вполне ясна.
Пред­полагается, что зачатки аденомы щитовидной железы за­кладываются в эмбриональной жиз­ни или в раннем детстве и увеличи­ваются при условиях, благоприятст­вующих их развитию. Факторами для развития могут служить йодная недостаточность, аутоиммунные тиреоидиты, недостаточное образование тиреоидных гормонов, т. е. причины при­мерно такие же, как и при эндемиче­ском зобе.

Аденома щитовидной железы у женщин встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. В ос­новном они развиваются в 35—55-летнем возрасте, но наблюдаются и у молодых. В эпидемиологическом аспекте аденома щитовидной железы чаще всего развива­ются в зобно-напряженных регионах. Считается, что от 1 до 4% женщин страдают аденомой щитовидной железы, причем не функцио­нирующие «холодные» узлы встреча­ются примерно в 10 раз чаще, чем «горячие» функционирующие узлы. При наличии аденомы щитовидной железы, независимо от величины и функционального состоя­ния их называют и регистрируют как зоб (диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени не считается зобом).
 

Патанатомия.

Узлы бывают оди­ночные (солитарные) и множествен­ные. Они покрыты соединительнотканевой капсулой, чем и изолированы от соседних тканей щитовидной железы. На ощупь аденомы щитовидной железы гладкие, подвижные.
 

Морфологически различают:

• Трабекулярную аденому, со­стоящую из сплошных тяжей клеток, без просвета, что соответствует ран­нему эмбриональному типу строения щитовидной железы.
• Тубулярную аденому, состоя­щую из параллельных тяжей клеток, между которыми имеется просвет. Цитологически это соответствует бо­лее позднему периоду эмбриональ­ного развития щитовидной железы. В просветах может находиться коллоид.
• Микрофолликулярную аденому, по гистологическому строению соот­ветствующую строению вполне раз­витой щитовидной железы. Стенки мелких фолли­кулов выстланы кубическим и цилин­дрическим эпителием. Полость фолликулов заполнена жидким коллои­дом.
• Макрофолликулярную адено­му, состоящую из крупных фоллику­лов, выстланных плоским эпителием. Фолликулы заполнены густым кол­лоидом.

Чем ближе аденома щитовидной железы в гистологиче­ском строении к эмбриональному ти­пу, тем они пассивнее в гормональ­ном отношении и обладают относи­тельно большой склонностью к малигнизации. Трабекулярная и тубулярная аденомы щитовидной железы не обладают способ­ностью захватывать йод, следова­тельно, и синтезировать тиреоидные гормоны. В гормональном отношении наиболее активными являются микрофолликулярные аденомы щитовидной железы.

• На практике нередко встречаются аденомы щитовидной железы Смешанного типа. В таких случаях тип аденомы щитовидной железы определяется преимущественным содержанием того или иного вида фолликулов, т. е. гистологическим строением.

Аденома щитовидной железы в выработке тиреоидных гормонов автономны, их функции не регулируются тиреотропином гипофи­за. Если аденомы щитовидной железы в гормональном от­ношении пассивны («холодный» узел), то остальная ткань щитовидной железы не изменяется и остается функционно-нормальной. В случаях, когда аденомы щитовидной железы функционально активны («горячий» или «теплый» узлы) и продуцируют много тиреоидных гормонов, под их влиянием путем обратной связи бло­кируется тиреотропная функция ги­пофиза. Вследствие этого здоровая ткань щитовидной железы лишается стимуляции и атрофируется, что наглядно пред­ставляется на скенограммах щитовидной железы.

Аденомы щитовидной железы так или иначе являются опухолями: хотя они и доброкачест­венные, но в них иногда обнаружива­ются раково-перерожденные клетки. Причем, чем аденома по своему ги­стологическому строению ближе к эмбриональному типу и в гормональ­ном отношении пассивна, тем чаще в ней обнаруживаются очаги рако­вых перерождений. Статистика пока­зывает, что в «холодных» узлах оча­ги раково-перерожденных клеток об­наруживаются в 10—30% случаев, в функционирующих «теплых» узлах— примерно в 1—3% случаев, а в бо лее активных «горячих» узлах их находят редко.

Клиника.

Симптомы при аденоме щитовидной железы возникают для больного незаметно и обыч­но не причиняют беспокойства. Узлы, величиной до 1 см в диаметре, не всегда обнаруживаются, особенно если они расположены в толще же­лезы. На ощупь аденомы гладкие, подвижные, безболезненные. Растут медленно, иногда в течение десяти­летий. Аденомы становятся болез­ненными при воспалениях и кровоиз­лияниях в них. После кровоизлияния в них часто образуются кисты. Мно­гие аденомы щитовидной железы достигают величины лес­ного, грецкого орехов. В дру­гих случаях аденома щитовидной железы, увеличиваясь, достигает величины куриного и да­же гусиного яйца. При этом часто бывают и множественные аденомы различных величин. Большие адено­мы, особенно загрудинные, могут сдавливать трахею и не только сдавливать, а и привести к ее атро­фии и даже разрушению ее стенки.

При гормональных активных аденомах щитовидной железы, если они умеренно активны, больной остается в эутиреоидном состоянии за счет атрофии остальной ткани щитовидной железы. Если аденома очень ак­тивна, то возникает классическая кар­тина токсического зоба от легкой до тяжелой степени со всеми характер­ными особенностями тиреотоксикоза, за исключением экзофтальма. Из­вестно, что экзофтальм возникает не под действием тиреоидных гормонов, а под влиянием гипоталамо-гипофизарных гормонов, в частности им­муноглобулина LATS, который уз­ловым зобом не вырабатывается.

Диагноз и дифференциальный диагноз.
Диагноз аденомы щитовидной железы устанавли­вается на основании пальпации щитовидной железы и по данным скенограммы. С диффузным токсическим зобом диф­ференцируется на основании наличия или отсутствия узлов и данных ске­нограммы. Нередко встречается и смешанный диффузный токсический зоб при наличии «горячих» или «хо­лодных» узлов, что необходимо учи­тывать при обследовании больного.

ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА.

Консервативное лече­ние малоэффективно как при «горячих», так и при «холодных» узлах.

• При «холодных» аденомах рекомен­дуется назначение тиреоидных гор­монов:
  тиреоидин по 0,1 г и трийодтиронин по 0,00002 г. в день, раст­вор Люголя—10 капель в день в тече­ние нескольких месяцев. Обычно пос­ле этого узлы уменьшаются. В про­тивном случае рекомендуется их опе­ративное удаление.
• При «горячих» тиреотоксических узлах проводится лечение как при тиреотоксикозе:
  мерказолил—30—40 мг в сутки, прединзолон—20—25 мг; последний в течение 10—12 дней. После затихания явления тиреотоксикоза можно рекомендовать оперативное лечение.

В процессе лечения аденомы щитовидной железы необ­ходимо решить весьма важный во­прос о наличии малигнизации адено­мы. С дру­гой стороны, оперировать, ког­да болезнь не причиняет особых стра­даний и даже клинически ничем не проявляется, нежелательно. При этом следует учитывать, что после опера­ции на щитовидной железе нередко развивается неизлечимый гипотиреоз или рециди­вы аденомы щитовидной железы. Дело в том, что даже пункционная биопсия не всегда мо­жет дать окончательный показатель, что зависит от нахождения конца пункционной иглы в той или иной части аденомы.

Ориентировочно следует учесть:
1)чем моложе возраст больного, тем узлы более способны к малигнизации;
2) горячие узлы обычно не малигнизируются;
3) при наличии узлов и гипотиреоза вероятность малигниза­ции повышается.
Женщин после 50— 60 лет, если узлы не растут, берут под наблюдение.