СТЕНОКАРДИЯ.
 

ИШЕМИЧЕСКАЯ  БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это хроническое заболевание сердца, обусловленное нарушением кровоснабжения сердечной мышцы в той или иной степени вследствие поражения коронарных сосудов, снабжающих сердечную мышцу кровью.
Поэтому ишемическую болезнь называют также коронарной болезнью сердца.

В основе Ишемической болезни сердца лежит отложение в стенках  коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы.
Процесс образования атеросклеротических бляшек называется атеросклерозом. Скорость его развития различна и зависит от множества факторов.
Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Если артерии сердца поражены атеросклерозом, то в условиях, когда возникает повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда – недостаточное снабжение кровью сердечной мышцы. В результате  Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию стенокардии и инфаркту миокарда.
Таким образом, Стенокардия это не самостоятельное заболевание, это симптом Ишемической болезни сердца. Это состояние получило название "грудная жаба".

Таким образом, ИБС – это острое или хроническое заболевание миокарда, обусловленное уменьшением и прекращением притока  крови к миокарду в  результате поражения  коронарных  сосудов.


ИБС имеет несколько форм.

• Стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Хроническая сердечная недостаточность.

Классификация ИБС по ВОЗ (70-е годы).

• ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ (первичная ), происшедшая до оказания медицинской помощи.
• СТЕНОКАРДИЯ
• ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
• НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ – это Сердечная Недостаточность (СН) и Аритмии.
  Развитие  Сердечной Недостаточности говорит о  возникновении  уже нового  заболевания --- т. наз. Кардиосклероза, т.е. разрастания в сердечной мышце  соединительной ткани.

СТЕНОКАРДИЯ.

Стенокардия (грудная жаба) --- заболевание, характеризующееся приступами сильных болей и чувством сжатия за грудиной или в области сердца. Непосредственная причина возникновения приступа стенокардии -- уменьшение снабжения сердечной мышцы кровью.
 

Клинические симптомы стенокардии.

Для стенокардии характерны ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.
Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться, после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.
Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.
Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

Симптомы, связанным с ишемией миокарда - это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.
Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной.
Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение.
Некоторые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, во время ишемии миокарда (и даже инфаркта миокарда) вообще не испытывают никаких симптомов. Это явление называют безболевой, «немой» ишемией.
Боль в области сердца,  не связанная с коронарной недостаточностью -- это кардиалгия.
 

Риск развития стенокардии.

Факторы риска – это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.
В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя, то есть факторы могут быть устранимыми или неустранимыми.

• Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность.
  Мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Чернокожие африки редко болеют атеросклерозом.
• Устранимые причины.
  • Курение – один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
  • Важным фактором риска стенокардии является Сахарный диабет. При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. 
  • Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам.
  • Гиподинамия или недостаточнуя физическая активность. Она представляет собой еще один устранимый фактор.
  • Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
  • Повышенная свертываемость крови, может  привести  к тромбозу.

 

 

РАЗНОВИДНОСТИ  СТЕНОКАРДИИ.

Существуют несколько вариантов стенокардии:

Стенокардия  напряжения.

• Стабильная стенокардия, включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.
• Нестабильная стенокардия, стабильность или нестабильнось стенокардии определяется наличием или отсутствием связи  между нагрузкой и проявлением стенокардии
• Прогрессирующая  стенокардия. Приступы  принимают  нарастающий характер.

Стенокардия покоя.

• Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической.Это спазм сосудов, возникающий  у больного, у  которого  нет поражения коронарных  артерий, может быть 1 пораженная артерия.
  Так  как в  основе  лежит спазм, то приступы  не зависят от физической  нагрузки,  возникают чаще ночью (n.vagus). Больные просыпаются, может быть  серия  приступов каждые  5-10-15 минут.  В межприступный  период больной чувствует  себя  нормально.
  ЭКГ  вне приступа – нормальное. Во время приступа  картина  Острого Инфаркта Миокарда. Любой  из этих  приступов  может привести  к  инфаркту миокарда.
• Х – форма  Стенокардии. Развивается  у людей  в  результате спазма  капилляров, мелких артериол. Редко  приводит к инфаркту, разивается  у невротиков (больше  у  женщин).

Стабильная стенокардия.

Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое.

Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на Функциональные Классы:

• I  функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузкеЮ
• II  функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
• III  функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при    подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
• VI  функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Нестабильная стенокардия.

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или прединфарктным состоянием. Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:
Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

• Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;
• Стенокардия покоя - появление приступов стенокардии в покое;
• Постинфарктная стенокардия - появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Вариантная стенокардия.

Симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией.
При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.
Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2Ї5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, нифедипин.

Лабораторные исследования.
Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:

• общего холестерина;
• холестерина липопротеинов высокой плотности;
• холестерина липопротеинов низкой плотности;
• триглицеридов;
• гемоглобина
• глюкозы;
• АСТ и АЛТ.

К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

• электрокардиография,
• проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
• эхокардиография,
• коронарография.

При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Дифференциальная диагностика.
Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке
Под стенокардией может маскироваться:

• Инфаркт миокарда;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);
• Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);
• Заболевания легких (пневмония, плеврит).

Типичная стенокардия:
Загрудинная ---- боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия:
Два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.


Профилактика стенокардии.
Методы профилактики Стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца, Атеросклероза.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ!
 

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если: боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой; боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.
 

Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при стенокардии!

Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать.
Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг).
Для облегчения боли дайте нитроглицерин 1 таблетка под язык или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая). При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты  с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.
Часто помогает снять спазм глоток коньяка, которую нужно подержать во рту 1-2 мин, прежде чем проглотить.

 

ЛЕЧЕНИЕ  ИБС и СТЕНОКАРДИИ.

Медикаментозная терапия.

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

• Это  Антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.
  Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.
• Это  Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
• Это  Статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие). Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 
• Это Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - АПФ (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ  нельзя назначать  при сахарном  диабете 1-го типа.

2.  Антиангинальная (антиишемическая) терапия, направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

• Это Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
• Это  Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.
• Это  Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат, Кардикет, Олигард и др.). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий. Поскольку  нитраты могут  вызвать  головную боль, особенно, в  начале  лечения нужно одновременно  принимать небольшие  дозы  кофеина (он расширяет  мозговые  сосуды, улучшает  отток, предупреждает  инсульт;  0,01—0,05 г одновременно  с  нитратом).
• Это  Цитопротекторы ( Предуктал). Он нормализует  метаболизм  миокарда, не расширяет  коронарные  сосуды. Препарат  выбора  при Х-форме  стенокардии.  Не назначать более  1  месяца.

 

Аорто-коронарное шунтирование.

Аорто-коронарное шунтирование - это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции.