ОЖИРЕНИЕ.

Ожирение — избыточное отло­жение жира в местах его физиологического накопления. Частота боль­ных ожирением в различных странах колеб­лется от 15 до 60%. Больными ожирением считаются лица, вес которых перехо­дит границы нормального для их ро­ста.

Различают 4 степени ожирения:

• I—ког­да вес больше нормального на 10— 29%;
• II—на 30—49%;
• III—на 50— 99%
• IV—свыше 100%.

Ожирение I и II степени встречается часто, III—отно­сительно редко и еще реже IV сте­пень. Описано много случаев ожирения людей, весивших от 200 до 490 кг.


Этиология.

Ожирение — полиэтиологическое заболева­ние. Причинами ожирения  могут являться различные факторы.

• Наследственное предрасположение и Алиментарный фактор, Основная роль принадлежит этим двум факторам, которые тесно связаны между собой и составляют, по данным различ­ных авторов, до 70% всех видов ожирения.
• Эндокринные нарушения;
• Церебраль­ные;
• Редкие фор­мы:
  • Местное ожирение (сегментар­ное),
  • Липоматозы: аденолипоматозы, болезненные липоматозы (Деркума, Маделунга болезнь), липодистрофическая форма (Липодистрофия).

По преимущественному располо­жению жира различают:

• Андроидное— ожирение выше пояса и
• Гиноидное— ниже пояса.

Классификация Ожирения.

Классификация ожирения не совсем чет­кая, так как многие виды ожирения пере­плетаются между собой. Так, напри­мер, при церебральной форме быва­ют и эндокринные нарушения. Али­ментарная форма ожирения может перейти в диэнцефальную и др.

Для практи­ческих целей ниже приводится клас­сификация ожирения, предложенная Д. Я. Шурыгиным (СССР, 1975).

• I. Формы первичного ожирения:
  • 1) алиментарно-конституциональное;
  • 2)  нейро-эндокринное:
    а) гипоталамо-гипофизарное; б) адипозо-генитальная дистрофия (детей и подростков);

• II. Формы вторичного ожирения:
  • 1) церебральное;
  • 2) эндокринное:
    а) гипотиреоидное;  б) гипоовариальное;  в) климактерическое; г) надпочечниковое.

 

Алиментарное ожирение часто наблю­дается в тех семьях, где имеется на­следственное предрасположение и принято переедание, перекармливание с самого детства. При физической массивности переедание притупляет диэнцефальные центры насыщения и в дальнейшем эта форма может пе­рейти в диэнцефально-алиментарную. При алиментарной форме ожирения жир по всему телу распределяется равно­мерно.

Эндокринные формы ожирения являются результатом гипотиреоза, гипогонадизма, гиперкортицизма.
Гипотиреогенная форма ожирения развивается как в детском возрасте, так и у взрослых. Последняя часто наблю­дается у женщин, она не достигает больших степеней.
Гипогенитальная форма ожирения чаще всего развива­ется в юношеские годы, что квали­фицируется как адипозо-генитальная дистрофия.
В климактериче­ском периоде (посткастрационный) накопление жира происходит глав­ным образом в области таза и жи­вота (висячий живот в виде фартука).
Ожирение послеродовое в основном бы­вает двух типов:

• Гипоовариальное
• Диэнцефальное.

1. Первое из них на­ступает как следствие инфекционных сальпингоофоритов и др. характера поражения, приводящего к гипооваризму. Для ожирения такого типа харак­терно отложение жира в области таза, бедер, живота. Верхняя часть туловища наоборот худеет.
2. Второй диэнцефальный тип — ожирение послеродо­вое гипоталамическое развивается вследствие психической травмы в период родов (наложение щипцов, тяжелые роды) или в послеродовом периоде: аномалия или гибель пло­да, супружеские конфликты, нейро-инфекции и др.

Клинически ожирение после­родовое гипоталамического типа на­поминает адипозо-генитальную ди­строфию: депигментация сосков, ос­кудение оволосения над лобком и подмышками, увеличение размеров грудной клетки.
Ожирение послеродовое надпочечникового происхождения на­чинается в период беременности и продолжается в послеродовом перио­де. Ожирение этой формы протекает с симп­томами гиперкортицизма, гипертри­хоза. Повышается А/Д. Сахарная нагрузка проявляется как при сахарном диабете. Экскреция 17-КС с суточной мочой повышена.

Гипофизарное ожирение часто сочетается с церебральной формой. К этой фор­ме относится в основном фронталь­ный гиперостоз.

 

Церебральные формы ожирения.
Разли­чают:

• Корковые (психосоматические),
• Диэнцефальные,
• Диэнцефально-гипофизарные.

Обычно возникают в связи с нейроинфекцией, травмой черепа и психиче­скими потрясениями.
Патогенез цере­брального ожирения не вполне ясен, хотя его принято объяснять повышением порога чувствительности пищевого центра, хронической аноксией мозга, выражающейся сонливостью, пони­жением трудоспособности (синдром Пиквика).
Часто сопровождает­ся -- обменно-дистрофическими артри­тами, расширением вен с нарушени­ем трофики кожи нижних конечностей. Типичным для ожирения центрального происхождения является ожирение в связи с гиперостозом костей черепа—синд­ром Морганьи.

На то, что ожирение во всех его формах так или иначе обусловлено участием диэнцефальных образова­ний, указывает факт повышения со­держания в крови эндорфинов, в ос­новном продуцируемых диэнцефальными образованиями у лиц с ожи­рением. Так, например, по данным Е. В. Эпштейна, содержание а-эндорфина в крови здоровых лиц в сред­нем составляет 10,8±3,0 нмоль/л, у лиц с ожирением — соответственно степени ожирения доходит от 52,6 ± 6,5 до 66,8± 14,1. Предполагается, что а-эндорфин является гипофизарным фактором, стимулирующим се­крецию инсулина, впоследствии при­водящем к ожирению.

Гиперинсулинизм при ожирении, по всей вероятности, является след­ствием повреждения вентро-медиальных ядер гипоталамуса, приводяще­го к подавлению активности симпа­тических нервов и повышающего функцию парасимпатических нервов.
Ожирение в соответствии со степенью и длительностью течения отрицатель­но влияет на организм в целом.
Больше всего страдает сердечно-со­судистая система, наступает жиро­вая дистрофия миокарда, склероз сосудов и гипертензия.
Происходят изменения в органах пищеварительной системы. В печени: жировая дистрофия и застойное пол­нокровие, дискинезия желчного пу­зыря и последующее образование камней, Наблюдается значительное снижение вентиляции и жизненного объема легких, что приводит к за­стойным явлениям и склонности к воспалительным процессам органов дыхания.


Гормональная система при Ожирении.

Инсулин у тучных лиц не всегда функционально полноценен: он не­активен в отношении мышечной тка­ни, но при этом активен в отношении жировой ткани, где выполняет липо-генетическсе действие. У тучных больных, в частности, при наличии диабета создается порочный круг: ожирение — функциональный дефект инсулина — гипергликемия — гиперинсулинемия — ожирение. При ожирении с сохранением гликемического гомеостаза содержание инсулина в крови значительно выше, чем в норме.Ак­тивность липолитических процессов в жировой ткани контролируется дву­мя системами: ауторегулируюшей и гормональной. В первой из них мо­дулятором липолиза служат НЭЖК (неэстерифицированные жирные кислоты) и глюкоза. При этом повышение уров­ня внутриклеточных НЭЖК тормо­зит, а понижение — активирует липолиз.

Вторая гормональная система состоит из катехоламинов и их ан­тагонистов, главным образом инсу­лина. Катехоламины из них усилива­ют липолиз, а инсулин, наоборот,— липогенез. Установлено, что при ожи­рении, особенно при его генетической форме, чувствительность адипоцитов к катехоламинам бывает низкой. За­мечено, что ингибиторы адреналина способствуют накоплению жира. Нао­борот, никотин, стимулирующий адреналовую систему, приводит к по­худению.

Установлено, что как у мышей с генетическим ожирением, так и у людей помимо высокого содержания иммунореактивного инсулина в кро­ви повышено и содержание АКТГ  (адренокортикотропного гормона). При этом ограничение калоража снижает как содержание АКТГ, так и инсулина. У больных алиментар­ным ожирением имеет место сдвиг водно-электролитного баланса, заключаю­щийся в увеличении как экстрацеллюлярной, так и интрацеллюлярной жидкости, экстрацеллюлярного со­держания ионов натрия и хлора, объема циркулирующей крови. В этих процессах особую роль играют гиперинсулинемия и недостаточность кровообращения. Беременность и ро­ды у тучных женщин чреваты раз­личными осложнениями: токсикоз бе­ременности, затяжные роды, послеро­довые кровотечения; отмечается вы­сокая смертность новорожденных.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ.

• Лечение ожирения в основном сводится к ограничению калоража (калорий), главным образом за счет углеводов и жиров. Немаловажное значение имеет разъ­яснительная работа, внушение о не­обходимости снижения суточного ка­лоража пищи. В начальном периоде возникают определенные трудности, но вскоре больные привыкают к суб­калорийной диете.
• Принимать пищу не реже 4 раз в день. Это важно, ибо при редком приеме пищи отложение жира в жи­ровой ткани увеличивается. Пища должна быть богата витаминами.
• На­значаются лечебная гимнастика и массажи. Массаж мобилизует жиры из депо и способствует их сгоранию.

Обычно трудно поддается лечению ожирение, развившееся в раннем возрасте, так называемая его гиперцеллюлярная форма. Установлено, что при ожирении число жировых клеток оста­ется без изменений, только они ста­новятся тучными, увеличиваются в объеме.
При ожирении,развившемся в раннем возрасте, жировые клетки размножа­ются (гиперцеллюлярная форма).. Следовательно, чтобы избежать это­го, ожирение следует лечить с самого на­чала его возникновения, с раннего детства.

• Назначаются анорексические и липолитические препараты -- дезопимон, теренак (теронак), а также тиреоидин.
  Юношам назначаются и анаболические препараты.
• Из фи­зиотерапевтических процедур— водо­лечение, душ Шарко, плавание.
• Ес­ли ожирение обусловлено нарушением функции эндокринных желез (гипо­тиреоз, гиперкортицизм), то прово­дится соответствующее лечение.
• При церебральных формах помимо дие­ты по показаниям назначаются про­тивовоспалительные средства, анти­биотики, бийохинол, рентгенотерапия диэнцефальной области.
• Для лечения ожирения, не поддающегося диетотерапии (некоррегируемое), предложено оперативное лечение, суть которого заключается в резекции тонкого кишечника длиной от 0,5 до 2 метров или шунтирование раз­личных отделов тонкого кишечника на таких же расстояниях. Резуль­тат оперативного лечения считается благоприятным.
• При ожирении надпочечникового типа ре­комендуется рентгенотерапия (облу­чение в области подбугорья), при расстройствах менструального цик­ла -- эстрогены с последующим назна­чением прогестерона.
  При ожирении овариального про­исхождения рекомендуется замести­тельная терапия относительно боль­шими дозами эстрогенов. При на­личии воспалительных процессов — их лечение.