ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ГЛАУКОМА.

Глаз — глазное яблоко — это сферической формы тело: с упругими оболочками, наполненными содержимым (хру­сталик, стекловидное тело, водянистая влага, питающая все структуры глаза).

Внутриглазное давление — давление, оказываемое содержимым глазного яблока на его наруж­ную оболочку, зависит в основном от меняющегося ко­личества водянистой влаги в глазном яблоке, поскольку величина хрусталика, стекловидного тела и других струк­тур практически стабильна и меняется редко.
Водянистая влага постоянно образуется в ресничном теле путем ультрафильтрации из крови, поступает в заднюю камеру глаза, оттуда через зрачок — в переднюю камеру и от­текает из глаза через радужно-роговичный угол, где расположена дренажная система глаза. Последняя состоит из трабекулярного аппарата, венозного синуса склеры: коллекторных канальцев.
 

Трабекулярный аппарат — мно­гослойная тонкая (до 1 мм толщиной) перфорированная мембрана, разделяющая переднюю камеру глаза и венозный синус склеры — циркулярный сосуд шириной 0,2 - 0,5 мм, связанный 30—40 тонкими коллекторами с венам глаза. Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу на­зывается гидродинамикой глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости ее оттока из глаза.

Измерение величины внутриглазного давления называется тонометрией. Тонометрию проводят путем наложения на глаз груза — тонометра, который при из­мерении сдавливает глаз и тем самым повышает внутриглазное давление. Такое давление называют тонометрическим в отличие от истинного внутриглазного давления, которое можно рассчитать по данным тонометрии. Ясно что истинное внутриглазное давление несколько меньше тонометрического.

В практической работе пользуются величиной тонометрического давления, называя его вели­чиной внутриглазного давления, и обозначают его в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.).
В норме внут­риглазное давление, полученное при измерении тонометром Маклакова (массой 10 г), находится в преде­лах от 18 до 27 мм рт. ст.
У каждого человека давление в глазу имеет свой суточный ритм. Обычно оно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница внутриглазного давления утром и вечером называется суточными колеба­ниями и составляет 4—6 мм рт. ст.
 

При патологии внутриглазное давление может ко­лебаться в сторону понижения (гипотензия глаза) или повышения (гипертензия глаза).

Глаукома — стабильное повышение внутриглазного давления с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающих снижение зрительных функций. Этот термин объединяет большую группу заболеваний глаз, которые характеризуются постоянным или периодическим повыше­нием внутриглазного дав­ления с последующим раз­витием экскавации (углуб­ление) зрительного нерва и типичных дефектов поля зрения. Следовательно, для постановки диагноза глаукомы должны быть на­лицо кардинальные ее признаки: повышение внутриглазного давления, глаукоматозная экскава­ция зрительного нерва и изменения в поле зрения.

• Повышение внут­риглазного давле­ния — характерный при­знак глаукомы. Однако одного этого признака для постановки диагноза не­достаточно, потому что он отмечается не только при глаукоме (эссенциальная и симптоматическая гипертензия глаза).
• Эссенциальная гипертензия глаза, при­чины которой пока не установлены, клинически проявляет­ся повышением внутриглазного давления до 30—35 мм рт. ст. без каких-либо изменений зрительного нерва и зрительных функций. Лица с такой гипертензией должны на­ходиться под диспансерным наблюдением, так как пример­но у 10—15% больных она может перейти в глаукому.
• Симптоматическая гипертензия — это повышение внутри­глазного давления как симптом другого заболевания — глаукомоциклитические кризы, увеиты с гипертензией, а так­же те случаи повышения внутриглазного давления, кото­рые вызваны преходящим нарушением регуляции внутри­глазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введе­ния в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Если основное заболевание излечивается, то внутриглаз­ное давление нормализуется.
• Глаукоматозная экскавация зрительного нерва — второй кардинальный признак глаукомы| который может обнаружить врач при осмотре глазно­го дна. Она проявляется образованием углубления, кото­рое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва.
• Дефекты поля зрения при глаукоме начинают появляться в виде скотом в поле зрения вблизи слепого пятна, которые выявляются при кампиметрии. Эти изменения сначала обратимы, затем переходят в постоянные. Впоследствии появляется сужение поля зрения, в первую очередь в верхненосовом сегменте.  
  В далеко зашедшей стадии глаукомы поле зрения становится трубочным, т. е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку. В заключительной стадии болезни (терминальная глаукома) зрительные функции полностью утрачиваются.
  
   

                         Поле зрения при глаукоме (схема).

                        1 — глаукома I степени;  2 — глаукома II степени;
                        3 — глаукома III степени;  4, 5 — глаукома IV степени.

Различают три основных типа глаукомы.

• врожденную,
• вторичную и
• первичную.

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА.

Врожденная глаукома является следствием недораз­вития путей оттока водянистой влаги. Кардинальным приз­наком врожденной глаукомы является растяжение оболо­чек глаза, которые у новорожденных эластичны. Она мо­жет носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде.

Глаукома встречается с частотой 1 случай на 10000 новорожденных и ее могут диагностировать уже в родильном доме. Медицинские сестры могут заподозрить врожденную глаукому у новорожденного с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет у него диаметр 9 мм. Из-за растяжения и вы­пячивания глазного яблока вследствие уве­личенного количества жидкости в глазу врож­денную глаукому называют гидрофтальмом,, или буфтальмом (бычий глаз).
 

Лечение врожденной глаукомы хирургичес­кое.
Встречается глау­кома, которая диагнос­тируется у детей более старшего возраста, нап­ример, с энцефалотри геминальным синдромом, который выявляется по багро­вому пятну на коже лица — ангиоме. Дети с таким заболеванием, так же как и с нейрофиброматозом, должны находиться на учете у окулиста.
 

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги.

Встречаются:

• глаукомы увеальная (вследствие воспаления .сосудистой оболочки),
• факогенетическая (при смещении хрусталика),
• сосудистая (после, тромбоза вен сетчатки),
• травматическая (после контузий и проникающих ранений),
• может развиться вторичная глаукома при дистрофических, дегенеративных процессах, а также при опухолях глаза.

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

Первичная глаукома — группа хронических заболе­ваний глаза, характеризующихся повышением внутриглаз­ного давления и вызванной этим повышением прогрес­сирующей экскавацией с последующей атрофией зритель­ного нерва. Первичная глаукома почти одинаково распро­странена во всех странах мира, поражая 1—2% населения в возрасте старше 40 лет. В развитых странах около 15% слепых потеряли зрение от глаукомы.

Патология гидродинамики глаза связана а возникно­вением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жид­кости между полостями глазного яблока и ее отток из глаза.
Блоки могут быть функциональными и органи­ческими.  Нередко со временем функциональный обрати­мый блок переходит в органический, необратимый.
 

При различных формах первичной глаукомы встречаются раз­личные виды блоков:

• открытоугольный.5 (витреохрусталиковый),
• зрачковый,
• блок радужно-роговичного угла,
• блок трабекулярного аппарата и венозного синуса склеры.

Повышение внутриглазного давления при первичной глау­коме является последствием одного или нескольких из приведенных выше блоков.

 

Первичная глаукома классифицируется по форме, стадии, состоянию давления, динамике зрительных функ­ций.

Выделяют два основных типа глауматозного процес­са:

• открытоугольную и
• закрытоугольную глаукому

Они по клинической картине столь различны, что их можно считать разными заболеваниями. В редких слу­чаях обе формы глаукомы можно обнаружить у одного и того же больного (смешанная глаукома).


 

Классификация первичной глаукомы.

­

Открытоугольная глаукома.

Это многофакторное забо­левание, возникающее в глазах, анатомически предрасположенных к блокаде (закрытию) венозного синуса склеры. Существенное значение в этом имеют возрастные сосудистые и обменные нарушения, наследственность, профессиональная вредность.
Из-за блокады венозного си­нуса склеры перестает функционировать та часть трабекулярного аппарата, которая находится в зоне блокады, и отключаются находящиеся в этой зоне коллекторные канальцы. Это приводит к значительному ухудшению от­тока водянистой влаги из глаза и к повышению внутри­глазного давления.

Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и. прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значи­тельным ухудшением зрения (поздняя стадия). Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаруживаемые при объективном обследова­нии. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние ресничные артерии у места прободения ими склеры расширяются, приобретая характерный вид, на­поминающий кобру (симптом кобры). При осмотре можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целости пигментной каймы по краю зрачка.

Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение его носит непостоянный характер и обнаруживается только при повторной суточной тоно­метрии, которую проводят для постановки диагноза в тече­ние 5—7 дней, измеряя внутриглазное давление утром, пока больной не встал с постели, и вечером. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва и заметные изменения поля зрения вследствие его атрофии появляются лишь через несколько лет после начала заболевания и при недостаточно эффективном лечении могут привести к полной слепоте.
 

Для постановки окончательного диагноза имеют значе­ние результаты нагрузочных и разгрузочных проб.

• Из нагрузочных проб наибольшее распространение получила водно-питьевая. Больному натощак да­ют выпить 0,5—1 л воды. Тонометрию или кампиметрию производят до приема жидкости и спустя 15, 30 и 45 мин после него. Пробу считают положительной, если внутри­глазное давление увеличивается более чем на 5 мм рт. ст. или слепое пятно удлиняется на 5° и более.
• Разгрузочная пилокарпиновая проба также может быть тонометрической или кампиметрической. Снижение внутриглазного давления на 5 мм рт. ст. и более или существенное уменьшение размеров слепого пятна через 30—60 мин после инсталляции в глаз 1% раствора пилокарпина рассматривают как признак, указывающий на нарушение регуляции внутриглазного давления.
   

Закрытоугольная глаукома.

Возникает при блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки вследствие функционального блока зрачка в глазу с анатомической предрасположенностью (переднее положение хрусталика, плотно прилегающего к радужке).

Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю в таком глазу ухудшен, жидкости скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру (бомбаж радужки), радужно- роговичный угол суживается, в нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии), а при определенных условиях, например после переутомления, нервного напряжения, гипертонического криза, после сна, когда зрачок расширяется, корень радужки совсем закры­вает радужно-роговичный угол. Эти изменения врачи могут увидеть с помощью гониоскопии.

В клинике закрытоугольной глаукомы выделяют подострый и острый приступ глаукомы.

Подострый приступ глаукомы часто бывает после сна. Больной ощущает боль в глазу и голов­ные боли, затуманивание перед глазами, видит радужные круги вокруг источника света (лампочки). Пальпаторно глаз плотный, тонометрическое,{давление в нем повышает­ся до 34—45 мм рт. ст. Приступ может пройти самосто­ятельно или после применения лекарственных средств.

Острый приступ возникает под влиянием раз­личных факторов: эмоционального напряжения, длитель­ного пребывания в темноте, при расширении зрачка с помощью лекарства или без каких-либо видимых причин. Больной ощущает боли в глазу и головные боли, затумани­вание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. Иногда боли иррадиируют в сердце, органы брюш­ной полости. При осмотре глаза видна инъекция сосудов глазного яблока. Особенно расширяются передние реснич­ные артерии и в меньшей степени вены, но может быть и смешенного тийа инъекция глаза. Роговица отечная, каме­ра мелкая, зрачок расширен. Картина глазного дна отчет­ливо не просматривается. Диск зрительного нерва отеч­ный, с нечеткими контурами, на нем и около него нередко имеются геморрагии.

Во время острого приступа внутриглазное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. Острый приступ глаукомы нужно дифференцировать  от острого ирита и иридоциклита.


 

Ниже приводятся их дифференциально-диагностические признаки по М. И. Авербаху.

• При выполнении темновой пробы больного помещают на 1 ч в темную комнату. Пробу считают положительной, если за этот срок внутриглазное давление повысится не менее чем на 5 мм рт. ст.
• Позиционная проба заключается в том, что больного укладыва­ют на кушетку лицом вниз (лбом на подушечку или руку) также на 1 ч. Повышение внутриглазного давления на 6 мм рт. ст. и больше указывает на предрасположение к блокаде радужно-роговичного угла.
   

Стадии глаукомы.

Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.

Начальная (I) стадия.
Глаукоматозной (кра­евой) экскавации диска зрительного нерва и выраженных изменений поля зрения еще нет. Могут наблюдаться рас­ширение физиологической экскавации диска зрительного нерва и нерезко выраженные изменения в парацентраль- ной области поля зрения (появление небольших скотом, увеличение размеров слепого пятна). Внутриглазное давле­ние периодически повышено.

Развитая (II) стадия глаукомы.
Характе­ризуется стойким сужением границ поля зрения (более чем на 10° с носовой стороны) или слиянием парацентральных скотом в дугообразную скотому (скотома Бьеррума). Имеется глаукоматозная экскавация диска зритель­ного нерва.

Далеко зашедшая (III) стадия глаукомы.
Характерно резкое сужение поля зрения (меньше 15° от точки фиксации) или сохранение лишь отдельных участков поля зрения.

Терминальная (IV) стадия глаукомы.
Диагноз терминальной глаукомы ставят при утрате пред­метного зрения (наличие только светоощущения) или полной потере зрительной функции (слепота).

Состояние внутриглазного давления определяется по данным тонометрии тонометром Маклакова (груз мас­сой 10 г).
Нормальное внутриглазное давление — до 27 мм рт. ст., умеренно повышенное — 28— 32 мм рт. ст., высокое — от 33 мм рт. ст. и выше.

Динамика зрительных функций определяется по дли­тельному (6 мес и более) систематическому наблюдению за полем зрения.
Если поле зрения не меняется — динамик­а стабилизированная и нестабилизированная, если поле зрения суживается (по отдельным радиусам) за время наблюдения на 10° и более при начальной стадии, 5—10° при развитой и 2—3° при далеко зашедшей.

Отдельно в диагноз выносятся понятия «острый при­ступ закрытоугольной глаукомы» и «подозрение на глауко­му» (если есть хотя бы один нечеткий признак глаукомы).

ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.

Все больные глаукомой берутся на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства. На амбулаторной карте делается пометка «глаукома», чтобы врач любой специаль­ности согласовывал свои назначения с окулистом (боль­ным глаукомой нельзя назначать такие препараты, как атропин, во избежание приступа глаукомы). В глазном кабинете на каждого больного с глаукомой и на лиц с подозрением на глаукому заводят диспансерную карту.

В карту вносятся данные периодического осмотра больных (зрительные функции, данные объективного обследования, тонометрии и др.). Больному назначают дни повторных посещений, в случае неявки его активно вызывают в глаз­ной кабинет. За документацией й сроками явки на диспан­серный осмотр следит медицинская сестра под руководством врача. Во многих крупных городах для контроля за диспан­серным наблюдением больных и оказания им консультативной помощи созданы антиглаукоматозные кабинеты. В случае необходимости больные направляются в глазной стационар для обследования, консервативного и хирурги­ческого лечения.

• Из местных гипотензивных средств применяют миотические средства разного механизма действия.
  • Основным препаратом группы холиномиметиков для лечения глаукомы является пилокарпина гидрохлорид в виде 1 —2 % растворов. Используют 0,5— 1 % растворы карбахолина, 5% раствор ацеклидина.
  • Из антихолинэстеразных препаратов применяются фосфакол в виде 0,02% раствора, 0,01% раствор армина, 0,033% раствор нибуфина, 0,25—0,5% растворы демека- рия бромида (тосмилена).
  • Применяются адреномиметические препараты: адрена­лина гидрохлорид (0,1—2% раствор), фетанол (3% раст­вор). Хороший эффект дает адренопилокарпин, который приготовляют, растворяя порошок пилокарпина гидрохло­рида (0,1 г) в 0,1% растворе адреналина гидрохлорида (10 мл). Хорошие результаты, особенно в сочетании с Миотическими средствами, дает тимолол (0,5% ра­створ) .
• Из препаратов общего действия применяют:
  • диакарб внутрь по 0,25 г 2—3 раза в день или при его непереноси­мости— дихлотиазид (гипотиазид) по 25—100 мг 1 — 2 раза в день в сочетании с панангином, аспаркамом — препаратами калия.
  • Может применяться 50% раствор глицерина (глицерол) в смеси с фруктовыми соками в дозе 1 г препарата на 1 кг массы тела больного.
• Гипотензивная терапия сочетается с препаратами, улучшающими кровоснабжение и обмен в тканях глаза, которые страдают при глаукоме.
  • применяют ксантинола никотинат (компламин),
  • пентоксифиллин (трентал),
  • циннаризин (стугерон), кавинтон,
  • кислоту аденозинтрифосфорную (АТФ), глутаминовую кислоту, биогенные стиму­ляторы, витамины, препараты антисклеротического дейст­вия.
     
• Для амбулаторного лечения хронической глаукомы рекомендуется следующий комплекс препаратов:
  • аскорби­новая кислота по 0,05 г под язык 3 раза в день,
  • метиландростендиол по 0,01 г под язык 2 раза в день,
  • метионин внутрь по 0,5 г 3 раза в день,
  • линетол по 1 столовой ложке 1 раз в день.
  • при необходимости назначаются миотические средства местно.
    Длительность курса — 1 мес. Такой комплекс препаратов общего действия назначают каждые 5—6 мес.

Неотложная доврачебная помощь при остром приступе глаукомы заключается в экстренном закапывании в конъюнктивальный мешок 1—2% раствора пилокарпина гидрохлорида каждые 10—15 мин. Внутрь дают 0,5 г диакарба, можно внутримышечно ввести 2 мл фуросемида (лазикса). При сильных болях в глазу под­кожно вводят 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 2% раствора промедола. Больной подлежит срочной отправке в глазной стационар. От своевременности и пра­вильности оказания неотложной доврачебной помощи зависит исход приступа, который при неблагоприятном те­чении может привести к слепоте.

 

Лечение острого приступа глаукомы проводят в глаз­ном стационаре.

• Если неотложная помощь больному не оказана, то начинают лечение с закапывания в глаз 1—2% раствора пилокарпина гидрохлорида. В течение первого часа инсталляции производят каждые 15 мин, затем каж­дые 30 мин (3—4 раза) и каждый час (2—3 раза). В дальнейшем частоту закапывания снижают до 6 раз в сутки.
• Одновременно в глаз закапывают 0,5% раствор тимола, внутрь дают диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1—2 раза в день), внутримышечно — 1% раствор фуросемида (лазикса), назначают горячие ножные ванны.
• Если через 1—2 ч не наступает улучшения, полезно поставить 2—3 пиявки на область виска.
• При отсутствии достаточного эффекта от лечения через 3—4 ч после поступления больному вводят внутримышечно ами­назин (25 мг) или литическую смесь (аминазин, димедрол, промедол). После инъекции больной должен 3—4 ч нахо­диться в постели во избежание ортостатического коллапса.
• Если через 24 ч приступ не удалось приостановить, показана операция для снижения внутриглазного давления.

Из хирургических методов лечения используют следующие:

• иридэктомию,
• фистулизирующие операции,
• операции на венозном синусе склеры и трабекуле,
• операции на ресничном теле и питающих его сосудах,
• применяется также лечение с помощью лазера.

Уход за больными глаукомой включает строгий контроль за соблюдением больным режима приема миотических средств, режима дня, диеты, режима труда и отдыха, зрительных нагрузок.

Умственная и умеренная физическая работа не проти­вопоказана больному глаукомой. Полезны ежедневные часовые прогулки. Не рекомендуется работа с длительным наклоном головы, ношение тугих воротников и пояса. Безусловно, должны быть исключены курение и прием спиртных напитков, так как алгоколь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Работа,, связанная с напряжением зрения не противопоказана, но только при хорошем освещении. Больным закрытоугольной глаукомой не рекомендуется часто посещать кинотеатр, телевизионную программу можно смотреть только при достаточном освещении в комнате. Пища должна быть преимущественно молочно-растительной с ограничением приема жидкости.

В пред- и послеоперационном периоде уход за больны­ми осуществляет палатная медицинская сестра по прави­лам ухода за больными до и после внутриглазных (полост­ных) операций.

Учитывая постепенное и незаметное начало глаукомы, ее ранняя диагностика возможна только при проведении целенаправленных профилактических осмотров населения.
Необходимо обследовать лиц в возрасте старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается редко. Профилактические осмотры делят на активные и текущие. Активные осмотры проводят непосредственно на предприятии, куда приходят врач и медицинская сестра, или путем вызова в поликлинику по специальному графику всех лиц пожилого возраста, проживающих в определенном районе или работающих на том или ином предприятии. Текущим профилактическим осмотром называют обследование лиц, которые приходят в поликлинику по поводу какого-либо другого заболевания.

Обследование включает определение зрительных функ­ций, измерение внутриглазного давления, которое прово­дит медицинская сестра, а также осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна, который осуществляет врач. Все больные хотя бы с одним признаком глаукомы (внутри­глазное давление более 27 мм рт. ст.; жалобы, характерные для глаукомы, изменения радужки или зрительного нерва, большая разница в давлении правого и левого глаза) берутся на учет с подозрением на глаукому и детально обследуются в глазном, глаукоматозном кабинетах, одно­дневном или ночном стационаре, а при необходимости в условиях стационара.