ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ  (БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ).
 

Диффузный токсический зоб  (синонимы: Базедова болезнь, болезнь Перри, Флаяни, Грейвса) – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффуз­ным увеличением щитовидной железы со значи­тельным повышением ее гормональ­ной активности и приводящее к интоксикации организма тиреоидными гормонами – тиреотоксикозу.

Точных данных о распространении диффузного токсического зоба (ДТЗ) не имеется.
По мнению различных авторов, этой болезнью страдает около 0,2% населения. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Это соотношение со­ставляет приблизительно 5:1, 10:1.  Дети болеют намного реже ДТЗ, чем Гипотиреозом. Распространение ДТЗ во всем мире более равномер­но, чем эндемического зоба.
 

Этиология.

Имеется много теорий и предпо­ложений возникновения Диффузного Токсического Зоба.

• Среди них важное место отводится Наследственно-конститу­циональному предрасположению, ко­торое может проявляться при небла­гоприятных условиях жизни. К ним могут быть отнесены инфекции, осо­бенно ангина, отрицательные эмо­ции. Ранее считалось, что в этом ре­шающую роль играет гиперсекреция ТТГ. Однако исследования послед­них лет показали, что содержание ТТГ в крови может быть не всегда повышенным, нормальным. В по­следнее время основная роль припи­сывается длительно действующим стимуляторам щитовидной железы.
• В настоящее время более прием­лемой считается Гипоталамо-гипофизарная теория. Согласно этой теории причиной возникнове­ния и развития тиреотоксикоза является первоначальная гиперсекреция тиреолиберина. Это приводит к ги­перстимуляции гипофиза и гиперсе­креции ТТГ (тиреотропного гормона).

В условиях гиперсекре­ции ТТГ вырабатывается не толь­ко «нормальный» ТТГ, но и аномаль­ный ТТГ, в части случаев сочетается с повышенной секрецией зкзофтальмического фактора.

Аномаль­ный ТТГ в иммунологическом ас­пекте четко отличается от нормаль­ного ТТГ. Помимо того, он более стоек и период его полураспада ра­вен 15 дням, в то время как нор­мального ТТГ— 30—60 мин. Таким образом, аномальный ТТГ постоян­но стимулирует функцию ЩЖ, вы­зывая гиперплазию железы. По­вышенное количество тиреоидных 122 гормонов крови подавляет выработ­ку нормального ТТГ, но не подав­ляет выработку аномального ТТГ, что приводит к прогрессированию заболевания.

Если нормальное количество ти­реоидных гормонов проявляет ана­болическое действие, то повышен­ное, — наоборот, катаболическое, уси­ливающее распад белков, мобилиза­цию жира из депо, распад гликогена. Все это приводит к дегидратации, деминерализации, миастении и поху­данию. Определенное значение при­дается и аутоиммунным процессам. В крови больных весьма часто обнаруживается ряд тиреостимулирующих антигенов IgM, Ig'G, IgE, LATS и др.
Но коррелятивной связи между количеством иммуноглобулинов, величиной ЩЖ и выраженностью тиреотоксикоза не установлено. Мало того, не выясне­но, являются ли иммуноглобулины причиной или последствием тиреотоксикоза.
Одна­ко многие исследователи в этиопатогенезе тиреотоксикоза определенное значение при­дают LATS-протектору, фактору, предохраняющему LATS от взаимо­действия с антигеном. Установлено, что тиреостимулирующие иммуногло­булины ингибируют действие ТТГ на мембраны тиреоцитов и сами сти­мулируют секрецию тиреоидных гор­монов.

 

Патологическая анатомия.

Щитовидная железа, как правило, увеличивается в пять и больше раз — вначале диффузно, с мягкой консистенцией, со временем твердеет, образуются узлы. Гистоло­гически отмечается полиморфизм фолликулов. Эпителий фолликулов становится цилиндрическим, местами многослойным. Отмечается скопление лимфоцитов и образование лимфоидных фолликулов, внутрифолликулярный коллоид становится жидким, слабо окрашиваясь эозином. В даль­нейшем в железе разрастается соединительная ткань, часто имея очаго­вый характер. Тиреотоксические яв­ления максимально выражены при эпителиальной гиперплазии щитовидной железы и менее всего при лимфоидной гипер­плазии.

 

Клинические симптомы Диффузного Токсического Зоба.

Заболевание может раз­биваться остро, за несколько недель, даже дней, в других случаях — весь­ма медленно, в течение нескольких месяцев.
Большинство больных жа­луется на ощущение сердцебиения, беспокойно-тревожное состояние и похудание.
При объективном иссле­довании с самого начала замечается суетливость и торопливость больных при раздевании и одевании. Харак­терна тахипсихия, быстрая воспри­имчивость. Трудоспособность сохра­няется несоразмерно с тяжестью за­болевания.
Над щитовидной железой выслушивается жуж­жание - симптом Гутмана. Ча­сто отмечается субфебрилитет (синдром Локателло).

Аппетит повышен, что об­условлено повышенным расходом энергии. Щитовидная железа у всех больных, за редким исключением, диффузно или в диффузно-узловой форме увеличе­на до 3—4 степеней. 
Как правило, все больные в зави­симости от тяжести и длительности заболевания теряют в весе от 5 до 40 кг и больше, выглядят старше своего возраста. Кожа, особенно на ладонях, влажная, подногтевые по­душки пальцев рук выступают впе­ред. На ладонях, даже у людей, за­нятых тяжелым физическим трудом, мозоли отсутствуют. Кожа на лице гладкая, без морщин.

Примерно в 40% случаев, особенно у мужчин, наблюдаются Глазные симптомы тиреотоксикоза (см.подробнее):

• экзофтальм (пучеглазие),
• симптом Краузе – повышенный блеск глаз,
• симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазной щели (удивленный взгляд),
• симптом Штельвага – редкое мигание,
• симптом Грефе – при опускании глаза вниз верхнее век отстает и видна полоска склеры,
• симптом Кохера –перемещении взгляда снизу вверх отстает нижнее веко и тоже видна полоска склеры,
• симптом Розенбаха – тремор век при закрытых глазах,
• симптом Мебиуса – нарушение конвергенции глазных яблок (способность фиксировать разные предметы на близком расстоянии), симптом Еллинека – пигментация век..
  Офтальмопатия, экзофтальм (пучеглазие) являются следствием аутоиммунного поражения экстраокулярных глазодвигательных мышц, избыточного синтеза глюкозоаминогликанов и других соединительнотканных компонентов в ретробульбарной клетчатке.

Больные ДТЗ иногда при­бавляют в весе («жирный базедов»). Причина ожирения при этом остает­ся не вполне ясной. Видимо, это об­условлено одновременным поражени­ем диэнцефальных пищевых центров. ДТЗ с ожирением, обычно сопро­вождается   экзофтальмом.

У части больных отмечается диф­фузная пигментация кожи как при Гипокортицизме. Она бывает и ло­кальной, особенно на веках (симп­том Еллинека). В отдельных случа­ях, наоборот, отмечается депигмен­тация -- витилиго. Предполагается, что механизм нарушения пигментного об­мена и потемнение кожи связаны с нарушением обмена тирозина, который является предшественником пиг­мента с обильной секрецией ТТГ или Гипокортицизма (синдром Шмид­та).

В поздних стадиях ДТЗ при­мерно в 3% случаев отмечается местная претибиальная Микседема.
Мышечная система со време­нем заметно атрофируется вследст­вие усиленного катаболизма и обезвожизания, ее сила уменьшается, от­мечается миастения (Тиреотоксическая миопатия).

В легких осо­бых изменений не наблюдается. Со стороны других желез эндокринной системы отмечается легкий гипокортицизм с понижением либидо. Из внутренних органов больше всего страдает сердце. При этом увеличи­вается систолический и особенно ми­нутный объем, доходя до 6—10 лит­ров в минуту в покое при норме 2—3 литра.

Перегрузка сердца при­водит к гипертрофии и дилатации. Вследст­вие дилатации желудочков возника­ет относительная недостаточность атриозентрикулярных клапанов, по­чему и выслушивается систолический шум на верхушке и на других прекардиальных точках.
Степень пора­жения сердца коррелирует с тяже­стью, длительностью заболевания и возрастом больных. В случае соче­тания с гипертонической болезнью поражение сердца принимает более прогрессирующее течение. Если боль­ные не получают вовремя соответ­ствующего лечения, возникают экст­расистолы, часто желудочные, а затем мерцательная аритмия. Ско­рость кровотока увеличивается и по магнезиальному времени составляет 6—10 сек. (норма 12—16 сек). Ха­рактерна постоянная тахикардия — 100—140 уд. в мин. На ЭКГ — сину­совая тахикардия, направление элек­трической оси обычно остается нор­мальным. Отмечается снижение воль­тажа зубцов Р и Т. Инверсия зубца Т и смещение сегмента ST являются скорее отражением тиреотоксического миокарда, чем коро­нарной недостаточности. При этом следует отметить, что больные ДТЗ обычно не страдают коронарным атеросклерозом. В тяжелых случаях, особенно у пожилых, вскоре возни­кает мерцательная аритмия вслед­ствие миокардиодистрофии.

Печень поражается при особо тя­желых формах. При этом помимо се­розного гепатита может возникнуть и желтуха, при тяжелых формах бо­лезни — понос и боли в животе. Ред­ко может наступить тиреотоксический криз, что относительно часто наблюдается после субтотальной тиреоидэктомии. Продукция надпочечниковых стероидных гормонов и их расход резко нарастают, что впо­следствии приводит к относитель­ной надпочечниковой недостаточно­сти.

Тяжелый ДТЗ у детей задержи­вает рост, в то время как умеренный гипертиреоз, наоборот, даже стиму­лирует его. В старческом возрасте часто встречается токсическая аде­нома, развивающаяся на фоне суще­ствующего зоба и, как правило, про­текает тяжело, с экзофтальмом.
 

Лабораторным достоверным тес­том является определение в крови радиоиммунологическим методом раз­дельно Т₄ и Т₃, поглощение щитовидной железой I¹³¹. В норме из введенной внутрь индикаторной дозы 1 мк I¹³¹ через 2 часа поглощается 13%, через 4 часа—18% и через 24 часа—30%.
При тиреотоксикозе эти цифры резко по­вышаются и достигают соответствен­но 45,% 50% и 60%.. При этом следует учесть, что небольшое повышение наблюдается и у невротичных больных.
Диагностически важно визуальное и графическое исследование тремора рук. Отмечается усиленное вы­деление кальция, фосфора, магния, приводящее к остеопорозу.
Картина крови: нередко нейтропения с относительным лимфоцитозом.

Классификация Диффузного Токсического Зоба.

По тяжести тече­ния ДТЗ делится на 3 степени.

• I степень — без осложнений,
• II степень со­провождается значительным похуда­нием, осложнениями со стороны сердца и других органов,
• III сте­пень выражается резким похуданием, выражен­ной дилатацией сердца с наличием мерцательной аритмии.
• Существует и асимптомная (апатетическая) фор­ма ДТЗ, когда вся симптоматика заболевания проявляется очень скуд­но. Эта форма чаще наблюдается у пожилых.
   

ЛЕЧЕНИЕ  ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

• Основным препаратом для лечения ДТЗ является Мерказолил, который обладает мощным тиреостатическим действием.
  С са­мого начала назначается мерказолил по 0,005 г. (до 8 табл. в день). В случаях наличия начинающегося эк­зофтальма большие дозы мерказолила не рекомендуются, так как подав­ление синтеза тиреоидных гормонов может привести к усилению секре­ции ТТГ и экзофтальмического фак­тора. В таких случаях надо удовлетвориться назначением 5—6 табл. в день.
  Мерказолил назначается до пол­ного выздоровления больного. После этого еще несколько месяцев назна­чается по 0,005 г 1 раз в день, че­рез день или 1 раз в 3 дня во из­бежание рецидива.
• Для подавления секреции ТТГ назначается Гидрохлорид трийодтиронин.
• В то же время для бы­строго достижения эффекта в начальном периоде лечения, т. е. пер­вые 10—12 дней, показан и Преднизолон по 20—25 мг в сутки, особенно в тех случаях, когда имеется склон­ность к развитию глазных симпто­мов и отмечается явление Гипокортицизма.
• Одновременно назначаются Препараты Йода.
  Лучше принимать в виде раствора Люголя, по 5—10 капель 2 раза в день в течение 20— 30 дней. После 20—30-дневного ле­чения рекомендуется сделать пере­рыв на 10 дней в связи с тем, что при длительном приеме препаратов йода к нему развивается рефрактерность. При необходимости курс ле­чения йодом повторяется 2—3 раза и больше.
  Взамен раствора Люголя можно назначить Дийодтирозин по 0,05 г вначале 2—3 раза в день, а затем, уменьшая, доводят до поддерживающих доз (0,05—0,1 г в день. Под влиянием йода умень­шается васкуляризация железы, что весьма выгодно при предоперационной подготовке больных. Железа при этом становится мягкой, умень­шается в объеме.
• С успехом применяется Резерпин по 0,25 мг 1—3 раза в день, Элениум по 0,005 г 1—3 раза в день, Седуксен (реланиум) по 0,005 г 1—2 раза в день.
  При выраженной тахикардии рекоменду­ется Обзидан (анаприлин) или дру­гие адреноблокирующие препа­раты. Благодаря действию этих ле­карственных средств замедляется пульс, улучшается сон, уменьшается тремор рук.
  Весьма эффективны так­же препараты наперстянки, в част­ности Дигоксин, по 0,25 мг 3 раза в день, в течение 1 —1,5 месяц

• Очень эффективна Радиойодтерапия (РЙТ).
  Радио­активный йод (1¹³¹) назначается в до­зе 4—8 мили Кюри, при необходи­мости — повторно через 8—10 дней, вводится в организм в виде желатиновых капсул перорально (иногда используется жидкий раствор I-131).
• Если больные очень истощены, ре­комендуются инъекции Инсулина в небольших дозах, 8—12 ЕД утром до завтрака, анаболические препара­ты, в частности Метандростенолон, по 0,001—0,002 г в день.

При правильном лечении ДТЗ в подавляющем большинстве случаев можно достичь значительного результата. После улучшения состояния больных врачи нередко отменяют всякое лечение, почему через некоторое время наступает рецидив ДТЗ.
Следовательно, после завершения успешного лечения и достижения эутиреоидного состояния больных тиреотоксикозом (в течение 1—2 лет) следует периодически лечить с помощью антитиреоидных лекарственных средств, главным образом Мерказолилом и препаратами Йода. Благода­ря такому лечению можно добиться полного излечения.