ТОКСОПЛАЗМОЗ.

Токсоплазмоз (toxoplasmosis) — паразитарное заболевание из группы зоонозов. Про­текает чаще в виде хронических форм с преимущественным поражением лимфатических узлов, нервной системы и глаз.
 

Этиология.

Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii (1909) относит­ся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia). В фазе трофозоитов токсоплазмы имеют форму полумесяца или дольки апельсина. Один конец их тела заострен, другой — закруглен. Длина тела 4—7 мкм, ширина 2— 4 мкм. Снаружи тело покрыто двуслойной пелликулой.

Токсоплазмы размножаются путем продольного деления внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы. Размножившиеся паразиты заполняют пораженные клет­ки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления паразитов называются псевдоцистами. Эти псевдоцисты лишены собственной оболочки. Пораженные клетки разру­шаются, освободившиеся токсоплазмы проникают в здоровые клетки, где вновь форми­руются псевдоцисты.

При хроническом токсоплазмозе наряду с псевдоцистами образуются истинные цисты размером 20—100 мкм, которые заключены в собственную плотную оболочку. Паразиты в цистах могут несколько лет сохраняться жизнеспособными, находясь в латентном состоянии в головном мозге, тканях глаза, сердца, легких и других орга­нах. В дальнейшем они подвергаются обызвествлению либо разру­шаются с выходом токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.

В организме многих видов членистоногих-эктопаразитов токсоплазмы могут сохраняться и в ряде случаев передаваться через укус. Передача инвазии от членисто­ногих к позвоночным может происходить и путем контаминации при раздавливании паразита либо при проглатывании зараженных эктопаразитов позвоночными жи­вотными.

Токсоплазмы в виде трофозоитов быстро погибают при нагревании до 55° С. В течение 5—10 минут они утрачивают жизнеспособность от воздействия 50% спирта, 1% фенола, 1% соляной кислоты, 2% хлорамина и др. Цисты значительно устойчивы к различным физическим и химическим факторам внешней среды.

 

Эпидемиология.

Токсоплазмоз относится к инвазиям широко распро­страненным в природе. Это заболевание известно почти во всех районах земного шара. Источниками инвазии являются многие виды диких и домашних млекопитающих жи­вотных и птиц.

В естественных условиях токсоплазмоз обнаружен у зайцев, белок, ласок, енотов, хорьков, сусликов, крыс, мышей, лисиц, кротов, обезьян и других ди­ких млекопитающих. Особенно часто токсоплазмозом поражаются зайцы. В Швеции 9—16,7% зайцев заражены токсоплазмозом. Нередко токсоплазмоз среди этих грызу­нов приобретает характер крупных эпизоотий с высокой их гибелью.
Токсоплазмоз обнаружен также у крупного рогатого скота, овец, коз, лошадей, верблюдов, свиней, ослов, собак, кошек и др. Спонтанная зараженность токсоплазмо­зом выявлена у курицы, утки, гуся, цесарки, индейки, канарейки, вороны, дятла, фа­зана и др.
По мнению некоторых исследователей, основными источниками заражения людей токсоплазмозом являются кошки и свиньи, которые вместе с грызунами обеспечивают циркуляцию возбудителя в очаге.

Среди людей чаще всего поражается взрослое сельское население, имеющее близкий контакт с домашними животными. Значительное инвазирование токсоплаз­мозом наблюдается среди ветеринарных работников, охотников, работников мясо­комбинатов и кожевенных заводов и других категорий населения, часто контактирую­щих с животными или продуктами животноводства. По материалам массовых обследо­ваний от 7 до 67% указанных групп населения являются носителями токсоплазм.

Факторами передачи токсоплазм служат недостаточно обработанные термически или сырые продукты питания (мясо, мясной фарш, яйца, молоко), инвазированные при жизни животных. Возбудитель в организм человека заносится и руками, загряз­ненными выделениями кошек, что имеет весьма существенное значение вследствие длительного сохранения ооцист во внешней среде.

Больной токсоплазмозом человек не представляет опасности для окружающих, так как не выделяет токсоплазм во внешнюю среду. Возможно лишь внутриутробное заражение плода от матери, у которой имеется активный или латентный токсоплазмоз. По современной концепции иммунитет при токсоплазмозе нестерильный.

 

Патогенез и патологическая анатомия.

Токсоплазмы проникают в организм человека при алиментарном заражении через сли­зистую оболочку кишечника, главным образом тонкого его отдела. Первичная фиксация возбудителя происходит в регионарных лимфатических узлах. Здесь токсоплазмы быстро размножаются и заносятся током крови в различные органы, в клетках которых происходит репродукция возбудителя с образованием псевдоцист. У людей псевдоцисты чаще всего образуются в клетках головного мозга, глаз, печени, в сердечной мышце лимфатических узлах. В результате жизнедеятельности паразита выделяются токсины, которые оказывают повреждающее действие на клетки различных органов, а также вызывают аллергическую перестройку организма.

В местах фиксации возбудителя могут появляться воспалительные очаги и очаги некрозов с последующим отложением солей кальция и образованием кальцификатов.

При врожденном токсоплазмозе возбудитель проникает в организм плода от зараженной матери из крови или стенки матки через плаценту. Заражение плода в период эмбриогенеза может привести к его внутриутробной смерти или развитию хронического процесса и рождению ребенка с поражением мозга, глаз и др.
Заражение плода во второй трети беременности влечет за собой рождение ребенка с явлениями подострой инвазии — фетопатия признаками менингоэнцефалита, ирита, хориоретинита.
При заражении плода в последней трети беременности рождается здоровый ребенок, у которого в последующем развивается заболевание, или с явлениями острого генерализованного токсоплазмоза с экзантемой, увеличением печени и селезенки, желтухой, интерстициальной пневмонией, язвенны­ми поражениями кишечника, миокардитом.

При врожденном токсоплазмозе патологоанатомические изменения заключаются в поражениях ткани, мозга и оболочек глаза с последую­щим обызвествлением очагов некроза. В мозговой ткани вокруг этих очагов развивается воспалительная реакция продуктивного характера, а в случае присоединения вторичной инфекции наступает гнойное воспа­ление. Мягкие мозговые оболочки представляются помутневшими и утол­щенными, спаянными с истонченной и разрушенной мозговой тканью, приобретающей на разрезе слоистый вид.

В области очагов некроза могут наблюдаться диапедезные кровоиз­лияния с отложением гемосидерина и гематоидина. При вовлечении в патологический процесс эпендимы, возникновении спаек в мозговых оболочках и желудочках, облитерации подпаутинных пространств разви­вается внутримозговая гидроцефалия. Очаги некроза и обызвествления со временем подвергаются резорб­ции, что приводит к образованию кист, между которыми сохраняется уплотненное мозговое вещество. При ранней фетопатии имеет место недоразвитие мозговых полушарий.

В свежих очагах некроза микроскопически обнаруживаются псевдо­цисты с живыми токсоплазмами. В более поздние сроки псевдоцисты обызвествляются наряду с окружающими их клеточными элементами. При менее интенсивной инвазии образуются гранулемы в виде глиозных узелков в разных отделах головного мозга с продуктивной воспалитель­ной реакцией.

В глазу поражению подвергаются сетчатка и сосудисто-кровеносная система. Возникают очаги некроза, продуктивного воспаления и обыз­вествления. Поражение может распространяться на хрусталик и стекло­видное тело. В результате наступает атрофия глазного яблока, развива­ются ретинит, хориоидит, иридоциклит. Если плод заражается во время формирования глаза, то недоразвитие тканей глаза проявляется в виде анофтальмии, микрофтальмии, колобомы, катаракты.

Инфицирование при приобретенном токсоплазмозе происходит после рождения в любой период жизни. Приобретенный токсоплазмоз характе­ризуется меньшим развитием альтеративных изменений, с преобладани­ем продуктивного воспаления и отсутствием обызвествления.

 

Клинические симптомы.

Инкубационный период длится около 2 нед. Заболева­ние в большинстве случаев начинается в виде латентного процесса; от момента заражения до появления его признаков проходит много месяцев.
 

Приобретенный Токсоплазмоз.

Приобретенный токсоплазмоз может протекать в острой и хрониче­ской форме.

Острый токсоплазмоз встречается сравнительно редко и про­текает в двух формах

• экзантематозной (тифоподобной)  
• энцефалитической.

Тифоподобная, или экзантематозная, форма начинается остро с подъема температуры, озноба. Температура тела повышается до высоко­го уровня уже в первые дни заболевания. Появляются головные, мышеч­ные боли, боли в суставах, пояснице. На 4—7-й день болезни на тулови­ще и конечностях возникает обильная пятнистая, розеолезная, папулез­ная сыпь. От сыпи остаются свободными только ладони и подошвы. Пос­ле исчезновения сыпи нередко развивается пластинчатое шелушение. Заболевание длится около 2—3 нед. Наряду с лихорадкой и симптомами интоксикации наблюдаются увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. При этой форме течение тяжелое, нередко с летальным ис­ходом.

Энцефалитическая форма протекает остро с наличием лихорадки и признаков поражения центральной нервной системы. Развиваются менин­гиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты. Клинические проявления могут быть самыми разнообразными в зависимости от локализации пораже­ния мозга. Больные жалуются на сильную головную боль, головокруже­ние, тошноту, рвоту. При осмотре обнаруживаются ригидность затылоч­ных мышц, симптом Кернига и Брудзинского. Возможны моноплегии и гемиплегии, поражение черепных нервов. Заболевание протекает тяжело и часто приводит к летальному исходу. В случаях выздоровления отме­чаются остаточные явления в виде олигофрении, ослабления слуха, ве­гетативно-сосудистых нарушений.
 

Хронический токсоплазмоз является наиболее частой фор­мой приобретенного токсоплазмоза. Заболевание протекает длительно, в течение нескольких лет, с периодическими обострениями. Эта форма токсоплазмоза проявляется симптомами интоксикации. При ней отмеча­ются субфебрилитет, адинамия, слабость, снижение работоспособности, головные боли, ноющие боли в области суставов, поясницы, мышц, повы­шенная раздражительность, ухудшение сна, тупые боли в области серд­ца. У больных обнаруживаются увеличение лимфатических узлов, разме­ров печени и селезенки.

Характерными симптомами хронического токсо­плазмоза являются изменения со стороны глаз, протекающие в виде хориоретинита, увеита со значительным помутнением стекловидного тела. В ряде случаев хориоретинит выявляется лишь при специальном обследовании больного. Поражения сердечной мышцы токсоплазмами приводят к развитию миокардита. Поражения нервной системы могут проявляться диэнцефальным синдромом, вялотекущим энцефалитом.

Попытки выделения органных форм хронического токсоплазмоза (лимфогландулярная, глазная, миокардитическая, нервная и др.) не являются обоснованными. Изолированное поражение токсоплазмами какого-либо одного органа встречается крайне редко.

 

Латентная форма токсоплазмоза заслуживает особого внимания. Она широко распространена среди населения и выявляется с помощью лабораторных методов исследования. У таких лиц отсутствуют клинические проявления болезни. Вместе с тем латентный токсоплазмоз отрицательно влияет на течение других инфекционных заболеваний, в частности на вирусный гепатит и дизентерию.

 

Врожденный Токсоплазмоз.

Врожденный токсоплазмоз (Toxoplasmosis congenita) приобретает­ся плодом внутриутробно через плаценту матери, больной токсоплазмо­зом, или носительницы токсоплазм. Врожденный токсоплазмоз встре­чается сравнительно редко и может протекать в острой, подострой и хронической формах. Если заражение плода происходит в первые 3 мес беременности (вовремя органогенеза), возникают тяжелые пораже­ния центральной нервной системы — анэнцефалия, акрания, менингоцефалия. Нередко отмечается мертворождение. При инфицировании плода в середине или во второй половине беременности он переносит внутриутробно генерализованную фазу инвазии и энцефалит. Рождается ребенок с остаточными явлениями поражения мозга, внутренних органов, с микроцефалией, хориоретинитом, и в дальнейшем выявляется умствен­ная отсталость. Если плод инфицируется в конце беременности, может родиться на вид здоровый ребенок, но вскоре у него развиваются симп­томы токсоплазмоза.

Острый врожденный токсоплазмоз наиболее часто про­текает в виде менингоэнцефалита: повышается температура, возникают клонико-тонические судороги, судорожные припадки, спастические паре­зы и параличи, появляется тремор, нарушается мышечный тонус; боль­ной впадает в коматозное или сопорозное состояние. В спинномозговой жидкости выявляются ксантохромия, увеличенное количество белка, обнаруживаются лимфоциты, моноциты, плазматические клетки. Иногда цереброспинальная жидкость остается без изменения. Офтальмологиче­ски обнаруживаются пигментный хориоретинит, миопия, отек дисков зрительного нерва.
 

Подострая форма врожденного токсоплазмоза протекает при менее выраженных клинических симптомах, чем острая форма.
 

Для хронической формы врожденного токсоплаз­моза характерны гидроцефалия, микроцефалия, хориоретиниты. Гидроцефалия считается одним из основных симптомов врожденного токсоплазмоза; она появляется в результате воспаления в сосудистом сплете­нии головного мозга и стенках сильвиевого водопровода, что нарушает циркуляцию жидкости в желудочках мозга. По данным исследователей  гидроцефалия развивается у 10—50% детей с врожденным токсоплазмо­зом. У детей, страдающих токсоплазмозной гидроцефалией, нарушаются функции двигательного аппарата, психика и орган зрения.

Возникновение микроцефалии объясняется приостановкой роста по­раженной токсоплазмами мозговой ткани. При микроцефалии череп имеет малые размеры и неправильную форму. Лоб бывает низким, пока­тым, надбровные дуги становятся выпуклыми. Развивается слабоумие. Микроцефалия наблюдается у 16% детей с врожденным токсоплазмо­зом, Гидроцефалия иногда сочетается с микроцефалией.

Из патологии органов зрения наиболее часто при врожденном ток­соплазмозе отмечается хориоретинит. Вначале хориоретинит наблюдает­ся в обоих глазах в области желтого пятна. Вблизи этих очагов возника­ют мелкие кровоизлияния и экссудаты. Различают врожденный рубцо- вый хориоретинит у младенцев и врожденный рецидивирующий хорио­ретинит у подростков. Другие изменения со стороны органов зрения при врожденном токсоплазмозе проявляются микрофтальмией, косоглазием, атрофией зрительного нерва, врожденной катарактой, иритом, иридоциклитом.

Внутримозговые кальцификаты, диагностируемые рентгенологиче­ски,— частый симптом токсоплазмоза как врожденного, так и приобре­тенного. Возникновение их обусловлено очаговым или диффузным обыз­вествлением некротических участков мозга на почве токсоплазмозной инвазии. Кальцификаты могут располагаться в различных отделах голов­ного мозга, но часто они обнаруживаются внутри и вблизи боковых же­лудочков в их сосудистых сплетениях.

Таким образом, как приобретенный, так и врожденный токсоплазмоз отличается разнообразием морфологических изменений в различных органах и большим полиморфизмом клинического течения.

 

Диагностика.

Диагностика токсоплазмоза носит комплексный характер. Все это включает:

• данные акушерского и эпидемиологического анамнеза,
• клинические симптомы,
• рентгенологи­ческое обследование,
• результаты внутрикожной пробы,
• биологические пробы, иммунологические реакции и лабораторные анализы.

Правильной диагностике токсоплазмоза во многом помогает паразитологическое исследование органов, тканей и жидкостей на токсоплазм. Для этого готовят отпечатки и мазки из лимфатических узлов, миндалин, кусочков мышц, остатков околоплодных оболочек и плаценты при спон­танных абортах, из спинномозговой жидкости и крови. При исследова­нии трупов берут кусочки головного мозга, печени, селезенки и других органов

В лабораторной диагностике токсоплазмоза широко используют ме­тод биологической пробы. Он состоит во внутрибрюшинном введении 0,5 мл взвеси исследуемого материала в физиологическом растворе бе­лым мышам, морским свинкам, хомякам и другим животным. В положи­тельных случаях развивается генерализованная инвазия. В перитонеальном экссудате, во внутренних органах зараженных животных обнаружи­ваются токсоплазмы.

Иммунологические исследования на токсоплазмоз применяют в не­скольких вариантах. Используется реакция Себина — Фельдмана с кра­сителем.

Оправдала себя модификация реакции гемагглютинации с обработ­кой эритроцитов танином и формалином. Предложено несколько моди­фикаций метода флюоресцирующих антител для диагностики токсоплаз­моза. Из них наибольшее диагностическое значение приобрела непрямая иммунофлюоресценция.

Внутрикожная проба с токсоплазмином предложена в 1948 г. В на­стоящее время она широко используется для диагностики заболевания. Проба считается положительной, если на месте введения токсоплазмина через 24—48 ч появляются гиперемия и инфильтрат кожи диаметром не менее 1 см.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении больных токсоплазмозом используют этиотропные препараты, вакцины (токсоплазмин) и средства патогенетической терапии.
Из этиотропных препаратов применяют сульфаниламиды, тетрациклин, хлоридин (дараприм), аминохинол.

• Сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфадиметоксин и др.) способ­ны задерживать рост и размножение токсоплазм, но они не освобожда­ют организм от паразитов. Более эффективным препаратом является хлоридин, особенно в сочетании с сульфаниламидами. Комбинированное воздействие хлоридина и сульфаниламидов способствует гибели как внеклеточных паразитов, так и в псевдоцистах. В связи с тенденцией токсоплазмоза к рецидивирующему течению рекомендуется назначать хлоридин и сульфаниламиды тремя циклами по 5 дней с перерывами между ними в 7—10 дней. Хлоридин назначают взрослым в суточной дозе 0,075 г (по 0,025 г 3 раза в день), а сульфади­мезин по 2—4 г в сутки.
• Аминохинол в сочетании с сульфаниламидами также оказывает вы­раженный терапевтический эффект действия.
• При хронических формах токсоплазмоза наряду с этиотропными средствами лечения используется вакцина (токсоплазмин). Токсоплазмин вводят внутрикожно в различных разведениях. Перво­начальную дозу назначают в зависимости от клинических проявлений болезни и результатов титрационной кожной пробы (А. П. Казанцев, 1965). Лечебную дозу вводят внутрикожно по 0,1 мл в первый день в 3 участка, во второй — в 4, ежедневно добавляя в последующем по 0,1 мл. Курс лечения 8 дней.
• Одновременно больным назначают витамины, ультрафиолетовое облучение и другие средства.
• В тяжелых случаях используют кортикостероиды и антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). В случае необходимости через 1—4 года повторяют курс лечения.
   
• Детей с врожденным и приобретенным токсоплазмозом лечат хлоридином в сочетании с сульфаниламидными препаратами тремя цикла­ми. Суточная доза хлоридина следующая: детям моложе 1 года — 0,001 г на 1 кг массы, от 1 года до 3 лет — 0,01 г, от 4 до 7 — 0,02 г, от 8 до 11 — 0,03 г, от 12 до 15 — 0,04 г, от 16 лет и старше — 0,05 г. Сульфаниламид­ные препараты дают в сутки по 0,1—0,15 г на 1 кг массы.

 

Профилактика.

В связи с зооантропонозным характером токсо­плазмоза необходимо принимать ветеринарно-санитарные меры профи­лактики и борьбы с этой инвазией. В антропургических очагах токсо­плазмоза больных домашних животных и носителей токсоплазм выявля­ют с помощью серологических реакций. Персонал, ухаживающий за больными или подозрительными по заболеванию животными, особенно в период отела скота и опороса должен носить спецодежду, перчатки, защитные очки. В очагах проводится обязательный учет людей, больных токсоплаз­мозом. Выявленных больных госпитализируют в соматические стацио­нары или инфекционные больницы. За реконвалесцентами устанавлива­ют диспансерное наблюдение.

Беременных женщин обследуют на возможность латентного носительства токсоплазм и в случаях выявления носителей проводят их санацию. При приеме родов у больных женщин и операциях медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности. Работы следует производить в перчатках; белье, подкладные клеенки, стол подлежат дезинфекции 1% раствором хлорамина.

В очагах токсоплазмоза проводят мероприятия по дератизации и устанавливают тщательный контроль за режимом хранения запасов пи­щевых продуктов. Не рекомендуется употреблять в пищу сырые мясные и молочные продукты.