ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ.

Хронический гепатит (ХГ) - это  воспалительное  заболевание печени,  продолжающееся  более 6 мес. ХГ -- диффузное поражение  печени  и постоянный  воспалительный  процесс. ХГ чаще всего бывает с вирусом гепатита  В, С и Д, но сюда  включаются  и другие формы (аутоиммунные, лекарственные и др.). 

2 основных этиологических фактора:

• Инфекционный (вирусный);
• Алкогольный.

Из всех острых  вирусных  гепатитов наиболее часто переходят в хронический гепатит и цирроз печени гепатит типа В. Наиболее опасные у детей.
Наиболее часто переходят в  хроническую  форму у  лиц среднего и пожилого возраста.

1. Алкогольный  фактор в 55%  случаев переходят  из острого в хронический.
2. Вирусный  фактор на 2-месте
3. Холестатический фактор, поражается  желчный проток (холедох).
4. Лекарственная  форма -- холестатический  гепатит
5. Токсическая  форма, токсический  холестаз (неалкогольная форма)

Классификация  Топнера и Шафнера.
Самая  четкая  классификация по клинико-морфологическим  формам.
Различают:

1. Персистирующий, доброкачественный.
2. Агрессивный, злокачественный.
3. Холестатический.

Каждый  из  этих имеет  2 стадии: обострения и  ремиссии,  а агрессивный  и  холестатический  --- обострение  и  внеобострение или стадия  неполной  ремиссии.
 

 

ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ  ХРОНИЧЕСКИЙ  ГЕПАТИТ.

Клиника  и диагностика.
Этот  вид  гепатита характеризуется тем, что  в  печени имеет  место обычный  воспалительный  процесс в  перипортальных  и портальных  частях, небольшой  умеренный воспалительный  инфильтрат,  который то  тлеет, то  активируется. Прогрессирует очень медленно, продолжается до  30 лет, иногда  при  снятии этиологического  фактора  происходит полное  излечение.
Характеризуется длительными  периодами  ремиссии и  короткими обострениями. Для персистирующего гепатита характерен только воспалительный  процесс,  некроз и фиброз не характерны.


Жалобы.
Быстрая утомляемость,  головные  боли, диспепсический  синдром, распирание, давление, склонность  к  поносам. Все  печеночные  больные чувствительны  к  жирной пище, алкоголю, никотину. Бывают болевые  ощущения  в правом подреберье, тяжесть. Желтуха (повышение билирубина)  не характерна,  только у 25 %  встречается  при обострении.
При пальпации печень слегка болезненна,  уплотненной  консистенции.
 

Лабораторные  данные.
Гипоальбуминемия, гипопротеинемия, положительные осадочные  пробы и повышение билирубина  у 20-25%  больных.
Ультразвук: небольшие  диффузные изменения, умеренное  увеличение размеров печени, закругленные  края.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Глюкоза 5%  с Эссенциале  и  с  витамином С,
• При  алкогольном гепатите - Фолиевая  кислота 2,0 в день.
• Если  есть  повышение липидов, назначают  Липостабил, Липоевая  кислота и др.
• Пища  должна быть  белковой, витаминной.
• Также применяется  симптоматическое  лечение, дезинтоксикация.

 

 

ХРОНИЧЕСКИЙ  АКТИВНЫЙ  ГЕПАТИТ (ХАГ).
 

Этиологический фактор: причиной является вирусный  гепатит. Тяжелая  форма гепатита, которая  часто переходит  в агрессивную форму.

Морфологически:
1. Бурное течение: гиперергическая  воспалительная инфильтрация печени, экссудат проникает  в  дольки печени, но не разрушает дольки, а смазывает  его  контуры.
2. Элементы  некроза: отдельные клетки,  группы клеток  некротизируются.
3. Фиброз.
 

Клиника.
Активная, бурная.
1. Лихорадка, повышение температуры в период обострения  у 80-90%.
2. В  период обострения  у  80-90% интенсивная  желтуха (повышение билирубина; чем больше желтуха, тем  тяжелее прогноз).
3. У  большинства  больных приступообразные  боли,  напоминающие  колики, за  счет гиперергии  и  некроза. Растягивается глиссоновая  капсула, напрягаются  мышцы. Такие больные  часто  попадают на  операционный  стол с диагнозом  «острый живот».
4. Аллергические  проявления -- сыпь, полиартралгия,  лимфаденопатия.
5. Геморрагический  синдром -- кровоточивость.
6. Общие  диспептические и астеновегетативные  симптомы, адинамия.
 

Течение:
Короткие ремиссии  и частые  рецидивы тяжелого течения. Быстро прогрессирует и быстро переходит в  цирроз.
 

Лабораторная  диагностика:
Идет  повышение  трансаминаз. При острых нарушениях  идет  повышение  АлТ, а если  повышается  АсТ, то процесс  более глубокий.
АсТ может  повышаться с  момента  желтухи.
Щелочная  фосфотаза (ЩФ) повышается в  основном  при механической  желтухе. Альдолаза повышается при  паренхиматозной  желтухе.
ГГТ –гамма-глютамилтрансфераза, небольшая патология  дает  повышение, он  повышается  и  при всех  гепатитах. При острых повыш.  в  2-3-5 раз, а  если в 20-30 раз, то  это  хронический гепатит, может  цирроз. При механической  желтухе в  50-60 раз, при  раке  печени - в  50-60 раз.
Холинэстераза -  при заболеваниях печени  снижается,  так  как не синтезируется  в печени.
Общий  билирубин повышается  за счет  прямого (связанного)  билирубина,  то есть он  концентрируется  в печени, а  так как  прямой   билирубин водорастворимый, то  реакция  мочи положительная  на  билирубин после  желтухи. А реакция  мочи  на  уробилиноген в  моче  положительна с 1-го  дня  гепатита.


ЛЕЧЕНИЕ.
Если  это  вирусный гепатит, то применяют: 

• Интерферон, Пегасис.
• Преднизолон (при  высоких  титрах антител). После улучшения  раз в 7 дней снимают по 1 таб.
  Нельзя назначать: при язвенной болезни, сахарном  диабете, гипотиреозе.
• Гепатопротекторы -- Эссенциале сначала в/в, затем капсулы, Гептрал, Карсил и др.
• Мочегонные,  Препараты Са,  Витамины.

Может развиваться печеночная  энцефалопатия, тогда продукты распада  белков  накапливаются в  организме, происходит интоксикация организма, отравление мозга.

• Гепамерц --  детоксикационный  преперат.
• Слабительные, если есть  запоры -- Препараты сенны, Лактулоза, Форлакс.
  Дюспаталин назначают при  метеоризме, вздутии.
   

 

ЛЕЧЕНИЕ  ХРОНИЧЕСКИХ  БОЛЕЗНЕЙ  ПЕЧЕНИ (Гепатитов, Циррозов).
 

Общая  схема.
Общие   принципы: комплексное  лечение, лечебный  режим  питания, санаторно-куруртное  лечение в дальнейшем.
Лечебный  режим - постельный  режим,  в период  ремиссии  облегченный  труд, 1-1,5 часа  отдых.

Диета.
Необходима высококалорийная пища, разнообразная, вкусная.
Ограничить  соль до  4-5 г   в день,  должно  быть  достаточно  липотропных  факторов (вит В6, В12, метионин, холин).
Содержание  белков в пределах  нормы,  до 130-140 г (при  жировом гепатозе), при  обычных гепатитах  до 100-120 г.
Если есть  энцефалопатия,  прекома,  количество белков нужно снизить до 50 г,  если уже печеночная кома, до 20 г  (чтобы из белков не образовался  аммиак).
Углеводы также  в пределах  физиологической нормы, до 400 г. 
Жиры: сливочное масло - 60-80г, растительное  масло - 30-40 г в  натуральном  виде. Жиры  резко ограничить при  билиарном циррозе, жировом гепатозе.

Лекарственная  терапия.

Базисная  терапия --- Глюкоза 5-15% капельно с вит. С, витаминотерапия, инсулин в некоторых  случаях.
Печеночные экстракты или гидролизаты.
Гепатопротекторы --- Гептрал, Карсил,  Эссенциале, Лив-52
Гормональные, анаболические стероиды, Иммунодепрессанты,  Группу белковых препаратов, Желчегонные,
Препараты, связывающие желчные кислоты, Препараты, улучшающие коньюгацию билирубина,
Липотропные,  Антибиотики.

• Печеночные  экстракты или  гидролизаты --- стимулируют  регенерацию, улучшают  все метаболические процессы, гликогенизацию, улучшают кровоснабжение: Сирепар, Гепалон и др.

Ставится  проба -  в/м 0,2-0,3 мл, 30-40 мин. 
Сирепар --  3-5 мл в день  в/в, в/м. Несколько курсов, в зависимости от состояния. Очень эффективны  при липотропных  гепатитах.

• Гепатотропные

Эссенциале - можно при любом виде поражений печени, стадии. Повышают гепатотропный барьер, очень эффективны.
Дают по схеме:
Первые  1-2  нед,  минимум  20 мл, максимум  80 мл  в день, разделить  на 2-3 раза, в/в  кап. с физ. раствором или Глюкозой.
Следующую неделю дозу уменьшить в 2 раза, per os(внутрь)  по 1-2 таб. 3 раза в  день. Курс  5-6 недель.

Легалон (Карсил, Силебор) – действует также на мембрану  клеток, улучшает обмен веществ.. В  день по 4 таб. Курс 2 месяца.
Лив-52 -  улучшает также  кровообращение,  желчегонное, уменьшает  метеоризм, улучшает аппетит, биостимулятор. Назначать по 2 таб. 3-4 раз в  день после еды 30-40 мин.спустя. Если есть дискинезия, давать  с Но-шпой. Курс 2 месяца.

• Гормональные  препараты.

Имеют противовоспалительное, десенсибилизирующее, противофибробластическое действие..
Назначают, если есть отечно-астецический синдром, где перестали действовать диуретики. Нужно соответственно давать калиевые препараты.

• Антибиотики:

1) При  гепатитах с  холециститом (температура, боли, активный  воспалительный  процесс).
2) Если  длительно дают  гормоны, то  в  первые 10 дней  дают  антибиотики, так  как при  гормональной  терапии снижается   резистентность  организма.
3) При  прекоме, чтобы  подавлять  патогенную кишечную микрофлору. Дают  в течение  6-10  дней.
4) Если есть интерурентная  инфекция.

• Холестерамин --- если  есть зуд, при холестазе. 
• Диксорин --- для  коньюгации  билирубина, улучшения обмена билирубина.