ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ.

Гломерулонефриты - это группа заболеваний аутоиммунного  генеза с преимущественным диффузным поражением клубочков почек, со  вторичным вовлечением в патологический процесс канальцевого аппарата и интерстиций. В результате поражения клубочков (гломерула) почек происходит нарушение процессов фильтрации.
При хроническом гломерулонефрите, в результате воспалительного процесса в клубочках, а также канальцах почек, происходит постепенный некроз (отмирание) почечной ткани и замещение их рубцовой соединительной тканью. Хронические гломерулонефриты часто приводят к Хронической почечной недостаточности.

Клиника.
Гематурия, нефротический синдром, гипертензивный  синдром, и при хроническом течении снижение концентрации и азотвыделительной функции.

Различают.

• Первичные Гломерулонефриты и Вторичные Гломерулонефриты (нефропатии).
• Быстро-прогрессирующий гломерулонефрит.

Классификация гломерулонефритов.

По морфологии, на  основании  биоптата  2  группы:
1-ая группа. Пролиферативные гломерулонефриты.
2-ая группа. Непролиферативные гломерулонефриты.

1-ая  группа:

• Пролиферативный острый гломерулонефритт.
• Экстра-капиллярный гломерулонефритт (быстро-прогрессирующее течение).
• Мезангио-пролиферативный гломерулонефритт. 
• Мезангио-капиллярно-пролиферативный гломерулонефрит.

2-ая  группа:

• Минимальные изменения (Нефротический синдром, поддается поддается терапии преднизолоном).
• Мембранозный гломерулонефрит (Нефротический синдром, поддается терапии преднизолоном).
• Фокально-сегментарный  гломерулосклероз (Нефротический синдром, не поддается терапии).

По  клиникe:
Острый гломерулонефрит.
Быстро-прогрессирующий гломерулонефритт.
Хронический гломерулонефрит.

По  типу:
Нефротическая форма.
Гипертоническая форма (10-15  лет).
Смешанная форма (гипертонический синдром с нефротическим с-м, длится  2-3  года).

Этиология  Гломерулонефрита.

• Стрептококковая инфекция, 
• Вирусы, также  СПИД, цитомегаловирусы, герпес-2, 
• Лекарства,
• Малярия, тиф,
• Болезни  соединительной  ткани (СКВ--системная  красная  волчанка),
• Нефропатия  беременных (если  через 1,5  месяца  после родов, значит  хронический  гломерулонефрит),
• Вакцинация,
• Аллергические  заболевания  (бронхиальная  астма).

Патогенез.

Иммунные  и  Неиммунные.
Иммунные - агент попадает  как  антиген, появляются  антитела. Образуются  крупные иммунные  комплексы: антиген—антитело—белковый компонент, накапливаются  внутри клубочка, сильно активизируются, увеличиваются, осаждаются на эндотелиальном слое, базальной мембране, затем  в  эпителиальном  слое.
Развивается местная реакция, затем начинаются общие процессы  во всем организме.  В результате воспалительной реакции накапливаются  лейкоциты, лимфоциты. Лимфоциты разрушаются, высвобождая  различные вещества,  которые проникают в кровь.На месте  также накапливаются тромбоциты, которые также  разрушаются, высвобождают тромбоксан А2, повышается проницаемость сосудов, в результате это приводит к спазму периферических сосудов. Повышение  уровня эндотелина  (сосудосуживающего гормона)  приводит к  повышению  АД. Эндотелин  поддерживает  нормальный тонус  всех  капилляров  и нормального АД.
Считают, что кроме эндотелина  вырабатываются  медиаторы воспаления  цитокины, усиливается синтез  ангиотензина-2 (белок).
Активируется  также свертывающая система. Раньше всего увеличивается гликозированный Нв, развивается гемоцистеинемия.

 

ОСТРЫЙ  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Острый Пострептококковый Гломерулонефрит.

После ангины, фарингита  протекает более доброкачественно, чем после стрептодермии.
Если  после  ангины появляются  отеки  через 2  дня,  то это признак  гломерулонефрита. Чем больше  латентный период,  тем тяжелее идет  хронизация  процесса. 
Гипертензионный  синдром. Развивается  гиперволемия,  развивается  гипертензия. Несоответствие протеинурии и отеков. Повышается  общая  проницаемость сосудов  всего организма.
Гематурия (кровь в моче). Олигурия (уменьшение количества отделяемой мочи почками). Длится  5-6 дней.

Общий анализ мочи.
Удельный  вес нормальный ( канальцевый аппарат  не  поражен), высокий  уд. вес,  1015 ----  уже  патология.
Протеинурия -- 0,33% - 70,14%. Лейкоциты -- не обязательны (если есть лимфоциты - воспалительный, иммунный  процесс, а  если  нейтрофилы - бактериальный  процесс).
Снижение  Нв -- за  счет  гиперуремии. Ускорение  СОЭ -- до 20.  Повышается  уровень креатинина.
Повышается  С-реактивный  белок (хронизация  процесса, но при многих  патологиях).
Липиды – не повышены.  Фибриноген – не повышен.  Повышены   гамма-глобулины,  антистрептокиназа.

Сонография.
Увеличение размеров  почек, отечность коркового  слоя.
Рентген контраст  нельзя  делать.
Острый  нефрит продолжается почти 1 месяц. Чем  бурно  начинается клиника,  тем лучше  результат. 1  неделя -- осложнения  про  остром нефротическом  сидроме.

Осложнения гломерулонефрита.
Это сердечная астма с переходом в отек  легких, энцефалопатия  с  развитием эклампсии,  острая  почечная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.

Постельный  режим. 
Диета 1-2-3  недели. В первые 2 дня желательно назначить почти полное голодание.
Затем можно есть до 2 кг яблок в  день в течение 2-3  дней, затем можно тыкву, картошку, можно сухари, лаваш.
Безсолевая  диета  до отрегулирования  АД. Уменьшение количества жидкости (от 800мл до 1л в сутки).
Позже, через 1 месяц можно начать есть мясо - 0,6 г на 1 кг (1-2 года), соль можно до 4 г в день (1 год).
 

Симптоматическое  лечение.

• Диуретики  (Фуросемид),
• Са-блокаторы или ингибиторы АПФ.
• Антибиотики -- Пенициллин,  Ампициллин,  Эритромицин (при наличии очагов стрептококка). Другие антибиотики  нельзя.
• Через  2-3  недели  назначать  Преднизолон, по  схеме.
• Назначить Гепарин 20 000 ед через 6 часов п/к,  4-6 недель. Наполовину  уменьшают дозу  на 1 иньекцию через 3-4 дня.

При Гематурии без отеков.

• Цитостатики  ----  Циклофосфамид, 4 таб. до обеда, 3  месяца. Через 1 месяц  снижаем  дозу. Пить от 6 месяцев  до  2  лет.
• Антиагреганты  ----  Тиглит 200  мг, 1таб  2  раза.  Пить от  6  месяцев до  2  лет.
• Курантил ----  75-150 мг, от  6  месяцев до  2  лет.
• Вобензим ----  при гематурическом варианте, 9 таб  в  день, 2-3  месяца, иммуномодулятор.
• Если в горле стрептококковая инфекция, нужно сделать тонзилэктомию (если уже не проведена).

Нельзя ! Фуродонин, Сульфаниламиды, Аминогликозиды, Нестероиды, Пиперидиновая кислота, Неграм, Палин, Фторхинолины.

 

ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ.

При Значительных Отеках -- Срочно!

• Фуросемид --- в/в стр. 40 -1000 мг.          
• Морфий ---  5-10  мл.  в/в стр.однократно
• Кровопускание --- не менее 400  мл

Нельзя! Сердечные  гликозиды (может быть брадикардия)

При Энцефалопатии с Эклампсией - сильная головная боль, тошнота, рвота.

• Магний сульфат в/в
• Фуросемид в/в
• Диазепам  в/в, друг за другом.
  
   

БЫСТРО - ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ

АГРЕССИВНЫЙ  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Начинается как острое нефротическое  заболевание. Несмотря  на  лечение, идет прогрессирование симптомов: нарастают отеки, протеинурия, гематурия, олигурия, повышается  креатинин, анемия, СОЭ, фибриноген, липиды  низкой  плотности, очаги  кровоизлияния  на  дне  глаза, злокачественная  гипертония. Но размеры почек нормальны, не успевают сморщиваться.

ЛЕЧЕНИЕ СРОЧНО!

• Преднизолон --- 3 дня,
• Продолжить Циклофосфан с Преднизолоном, таблетки.
• Плазмоферез --- 10–15 сеансов,
• Гепарин --- 10-15000  ЕД в день,
• Диуретики,
• Гипотензивные.