ГАСТРИТЫ.

Гастрит --  это воспаление слизистой оболочки желудка в ответ на ее повреждение.

Международная классификация гастритов, именуемая «Сиднейской системой» (1990), основана на гистологических и эндоскопических критериях и является наиболее приемлемой. Классифицируют гастриты по типу, по расположению, по морфологии и по этиологии.
По типу различают:

• Острый.
• Хронический.
• Особые формы (Гранулематезный, Эозинофильный, Лимфоцитарный, Гипертрофический, Реактивный).

По топографии:

• Гастрит антрума.
• Гастрит тела.
• Гастрит антрума и тела (пангастрит).

По морфологии:

• Воспаление.
• Активность.
• Атрофия.
• Кишечная  метаплазия.
• Хеликобактер пилори.

По этиологии:

• Микробная: Хеликобактер  пилори и др.
• Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные противовоспалительные препараты,  химические агенты.
• Неизвестные факторы, в т.ч.микроорганизмы.

Степени тяжести:

Легкая,  Умеренная, Тяжелая.
Критериями деления гастритов на легкую, среднюю, тяжелую форму являются 5 основных признаков:
1, Воспаление,
2. Активность,
3. Атрофия,
4. Кишечная метаплазия,
5. Степень  обсемененности  слизистой оболочки (СО) Helicobacter Pylori (HP).

Морфологическая часть  диагноза  всегда привязывается  к  соответствующему  отделу желудка. В связи  с этим  необходимо  при биопсии  брать  прицельно по  меньшей  мере   2  кусочка СО  из  антрального отдела (в 2 см от  привратника) и из тела (по одному кусочку из передней и  задней  стенок), причем  обязательно с мышечной пластинкой.
Из современной  классификации  исключены поверхностный  и  атрофический гастриты.
Рекомендуются  следующие формулировки  гистологических  заключений: «аутоиммунный хронический пангастрит с преобладанием тяжелой атрофии в фундальном отделе», «реактивный антральный гастрит, ассоциированный  с желчью» или «реактивный гастрит антрального отдела с эрозиями, ассоциированный с аспирином» и др.

 

 

ОСТРЫЕ ГАСТРИТЫ.

По этиологическим факторам  бывают: экзогенные и эндогенные.
Экзогенные - агенты, поступающие извне с пищей или сама пища.
Эндогенные - гематоэнцефалический  барьер. Острые гастриты возникают также после  переедания. Есть индивидуальная  непереносимость к любой пище - идиосинкразия.
Экзогенные   факторы - лекарственные препараты (наперстянка, сердечные  гликозиды, антибиотики, глюкокортикоиды, сульфаниламиды)
Острые гастриты вызывает инфицированная пища (стафилококки, стрептококки).
Эндогенные  факторы - при инфекционных  заболеваниях (грипп, корь, сыпной тиф, брюшной тиф, скарлатина, пневмония), при острых интоксикациях  (распад ткани при ожогах, острая почечная и  печоночная недостаточность),  на фоне приема лекарственных препаратов.

Клинические признаки острых гастритов.
Яркое  проявление - бурное  начало, чаще при  экзогенных  причинах.
Возможны острые абдоминальные  боли, тошнота, слюноотделение, неприятный вкус во рту, слабость, головная  боль, головокружение, на пике рвота: выделяются сначала  пищевые массы, а  потом  слизь, желчь, возможен  понос (особенно при пищевых токсикоинфекциях).
Происходит обезвоживание, потеря солей, могут быть судороги.

Обьективно.
Бледность  кожи, снижение тургора кожи, снижение  температуры, язык обложен.
Живот  иногда вздут, но  чаще  втянут. Острейшие  боли, но тем  не менее живот мягкий. Так как идет обезвоживание, то выделяется  малое количество мочи, идет увеличение цилиндров, может быть белок, кровь, повышение гемоглобина, лейкоцитоз.
Моторика: вначале гипертонус, потом  атония.
Прогноз: при  своевременной  терапии проходит  бесследно. Исключение: инфицированная  пища.

Дифференциальный диагноз.
Аднексит, холецистит, панкреатит, аппендицит (общее - боли, рвота), острый инфаркт миокарда (необходим  ЭКГ, если  есть очаги, то  нельзя делать  промывание желудка).
Коррозивный  гастрит   возникает при поступлении  кислот  и щелочей, вызывающее острое  разрушение  тканей слизистой  желудка, который  может привести  к  шоку (в зависимости от принятой  кислоты или  щелочи).
Флегманозный гастрит  возникает на фоне стафилококков, пневмонии, кишечной палочки,чаще гемолитического  стрептококка.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГАСТРИТОВ.

• Промывание теплой  водой. Если  отравление кислотой, то в воду  добавить  соду, молоко, яичный  белок. Если щелочью, то нужно добавить лимонный сок.
• Вводят в/в кап. -  Физ. раствор, глюкоза+витамин С+витамин В
• При болевом синдроме - Холинолитические препараты (атропин, платифиллина гидротартрат п/к), Спазмопитики (папаверина гидрохлорид, баралгин). При сильном болевом шоке - наркотики.
• При инфекционном  гастрите - назначают соответствующие Антибактериальные препараты (см.острый гастроэнтероколит) и абсорбирующие вещества (активированный уголь, каолин и др. ).
• При остром аллергическом гастрите показаны также Антигистаминные препараты.
• Висмутсодержащие препараты.
• Потом - оливковое масло, молоко, сливочное масло.
• Первые 1-2 дня лучше не принимать пищу, а принимать только питье - минеральную воду, некрепкий чай небольшими порциями. В дальнейшем необходимо соблюдать соответствующую диету (см.диеты).
• Острые гастриты  с  кровотечением из  эрозий  должны лечиться  с использованием  Блокаторов  Н2- рецепторов  гистамина (в/в  100 мг Зантака однократно  и внутрь   по 150 мг  2 раза  в  сутки, или  в/в  40 мг Кваматела однократно  и внутрь  по  20 мг 2 раза в сутки, или  Лосека в/в  40 мг  однократно и  внутрь  по 20 мг 2 раза в сутки)  и одновременно  внутрь Сукральфат в  начальной  дозе 6,0 г. При  продолжающемся  кровотечении назначают  дополнительно  4,0 г препарата  с  возможным доведением  суточной до 15,0 г.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ.

Хронические гастриты (ХГ) – это хроническое  воспаление  слизистой оболочки  желудка (СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической  регенерации и вследствие  этого атрофией  железистого эпителия, кишечной  метаплазией, расстройством секреторной,  моторной и  нередко  инкреторной функции  желудка. Примерно 50% трудоспособного  населения  развитых стран страдает ХГ.

Большинство ХГ возникает  в результате инфицирования  СОЖ  НР   (Helicobacter pylori), реже они обусловлены аутоиммунным процессом. Часто  хронический антральный гастрит, ассоциированный с  НР, протекает  латентно, без  выраженных  симптомов. Однако при  тщательном изучении  анамнеза  и  жалоб, как  правило, выявляется  ряд  симптомов. Однако  у  них сохраняется  инфицированность СОЖ  НР, а гистологоческое исследование гастробиоптатов  потверждает наличие  ХГ. При длительном инфицировании  НР  патологический  процесс из  антрального отдела  распространяется на тело желудка, при этом  атрофические изменения  начинают превалировать над воспалительными  и заболевание трансформируется  в пангастрит.

 

 

ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ.

Антральный Неатрофический гастрит (ранняя стадия).

Чаще  встречается в молодом  возрасте.
Клиника.
При  обострении нередко жалуются на язвенноподобную  диспепсию: периодические  боли, в том числе голодные, изжога, иногда отрыжка кислым, запоры.
При  пальпации живота определяется локальное напряжение брюшной стенки в  пилородуоденальной  зоне.
Эндоскопически.
На  фоне  гиперемии и отека  СО  антрального отдела нередко видны подслизистые  кровоизлияния и эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, экссудация, антральный стаз, спазм привратника.
Результаты гистологического исследования показывают выраженный ативный антральный  гастрит (инфильтрация  собственной  пластинки СО и эпителия  лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами).Очаги кишечной метаплазии. Множество НР на поверхности и в глубине ямок.


Диффузный Пангастрит с атрофией (поздняя стадия).

Чаще встречается у пожилых.
Клиника.
При  обострении  жалуются на «желудочную»  диспепсию, чувство тяжести, полноты, тупую  боль  в подложечной области, неприятный  вкус  во рту, снижение  аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, неистойчивый  стул.
Пальпаторно определяется  диффузное напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии.

Эндоскопически.
Определяется  бледность, сглаженность,  истончение, иногда  пятнистая  гиперемия в  теле  и антруме  желудка,  просвечивание сосудов, повышенная  ранимость. Гипотония, гипокинезия, рефлюкс желчи.
Гистологическое исследование  показывает  атрофию железистого  эпителия, кишечную метаплазию, незначительное  количество  НП в СО  антрума и в теле желудка, минимальная  активность  воспаления.
ХГ  со значительной  активностью  характеризуется  не только нейтрофильной инфильтрацией СО, но  и  образованием « внутриямочных»  и «внутриэпителиальных» абсцессов  и  эрозий. Обнаружение  таких изменений  в  СОЖ , а нередко  и  двенадцатиперстной  кишке является  показанием для взятия биоптата СО из антрального и других отделов желудка (3-4 биоптата), а иногда  и из  двенадацатиперстной кишки  для цитологического, гистологического и бактериологического исследований.


Хронический Активный Гастродуоденит и Антропилоробульбит.

Наряду с хроническим активным  антральным  гастритом и пангастритом  у больных, инфицированных  Helicobacter Pilory (НР), развивается хронический активный гастродуоденит, чаще антропилоробульбит.
Клиника.
У  больных хроническим активным антропилоробульбитом, ассоциированым  Helicobacter Pilory (НР) в 20%  отмечается формирование язвенной  болезни с  локализацией  рецидивирующей  язвы в  луковице  двенадцатиперстной  кишки или(и) в выходном  отделе желудка, а у больных  хроническим  активным хеликобактерным пангастритом с кишечной метаплазией и прогрессирующей атрофией у некоторых  больных (около 3%)  в отдаленные сроки возникает рак  желудка. У больных  хроническим пангастритом  в  10% случаев обнаруживается  антитела к париетальным клеткам и у части из них в последующем  развивается  В12-дефицитная  анемия, преимущественно  у больных  с  титром антител, превышающем  1:40.
 

Аутоиммунный гастрит.

Морфологические изменения преимущественно локализуются в дне и теле желудка. Воспалительная реакция слабо выражена. Первичная атрофия эпителия. Редко могут быть эрозии. Иммунологически инфекционный  фактор (НР ) не выявляется, антител  к НР  нет.  ЕстьАнтитела к париетальным  клеткам  и  к  внутреннему фактору.
Клиника.
Выраженная  гастринемия, выраженная гипоацидость. Развивается  В12-Дефицитная анемия. Сочетание с язвенной болезнью не выявлено. Малигнизация   бывает крайне  редко.
 

Хеликобактерный гастрит.

Морфологические изменения преимущественно локализуются  в антруме.
Воспалительная  реакция  выражена. Развивается  вторичная атрофия  эпителия. Часто появляются эрозии. Иммунологически определяется инфицированность НР, есть антитела к НР. Антител к париетальным клеткам и к внутреннему фактору нет. 
Клиника.
Нет выраженной гастринемии. Встречается любой тип  кислотности, кроме ахлоргидрии. В12-дефицитная анемия не развивается. Этот тип гастрита часто сочетается  с  язвенной  болезнью, а также  приводит к  малегнизации.
Больные с В12-дефицитной (мегалобластной) анемией  жалуются на утомляемость, сонливость, боли в языке, парестезии. У большинства нелеченных больных обнаруживается лакированный язык, в случае более выраженной анемии - бледность кожи  и желтушность  склер. Гематологические показатели полностью нормализуются после лечения одним В12.

 

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ГАСТРИТОВ.

Гранулематозный гастрит является редким  признаком  саркоидоза, болезни  Крона, микозов, при  инородных телах  и туберкулезе.
Диагноз  основывается на  результатах   гистологического  исследования прицельно взятых  биоптатов СО.
 

Эозинофильный  гастрит встречается чрезвычайно  редко и  обычно связан  с  васкулитом, у части  из  них в  анамнезе - аллергия, экзема и др. Характеризуется  выраженной инфильтрацией  эозинофилами,  причем не  только  СО, но и  других слоев стенки  желудка. Наряду  с инфильтрацией  отмечают  отек и  полнокровие.
 

Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) может приводить  к  потере массы тела  в связи  с потерей  белка  в результате  диареи,  сопровождающиеся  болями в  эпигастрии,  тошнотой. Гипертрофические  слизистые поля , выявляемые  при  контрастном рентгенологическом исследовании, должны  быть отдифференцированы  от  лимфомы.
Основной морфологический  признак – гигантские  складки,  напоминающие извилины головного мозга, обильная вязкая  слизь,  покрывающая  складки.
 

Лимфоцитарный (хронический эрозивный) гастрит  характеризуется  выраженной  избирательной  лимфоцитарной  инфильтрацией эпителия  СО  желудка. При эндоскопическом  исследовании  выявляются узелки, утолщенные  складки и эрозии в основном в теле  желудка.
 

Рефлюкс-гастрит или Реактивный гастрит, связанный  с  желчью  или лекарствами.
Гастрит,  ассоциированный  с желчью, описывался  ранее  как  рефлюкс-гастрит (гастрит типа  С), развивающийся  у больных, перенесших  резекцию желудка. Эту форму  гастрита  нередко приходится дифференцировать  с  хеликобактерным  гастритом.
 

Полипозный гастрит или полипоз желудка. 1  или  несколько полипов  на  слизистой  желудка. Бластоматозные изменения  --- предрак.
Диагностика: рентгенологически  утрачивается  подвижность, контуры  желудка неровные, контуры  полипов  так же  неровные. Необходима  эндоскопия  с  биопсией.


 

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ.

Гастриты, протекающие латентно, не нуждаются в лечении. В этих случаях рекомендуется ограничиваться мероприятиями общего характера: исключить крепкие алкогольные напитки, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, курение.

1. При Хроническом Активном Гастрите (Гастродуодените),ассоциированном с Хеликобактер Пилори (НР)
Лечение должно быть комплексным, но при наличии хеликобактериоза, должна быть включена и антибактериальная терапия.
Доказано развитие резистентных штаммов бактерий к антибактериальным препаратам, например, к метронидазолу,
Применяют схемы Тройной терапии (Висмутсодержащий препарат и 2 антибиотика), чтобы свести к минимуму резистентность НР к антибактериальному лечению.

• Де-нол (коллоидный субцитрат висмута, 120мг) – по 1 таб за 30 мин до завтрака, обеда и ужина, а 4-й раз вечером натощак перед сном.
• Тетрациклин (500 мг) - 3 раза в сутки,
• Метронидазол (400 мг) – 3 раза в сутки в течение 2-х недель.

При Активном гастрите и Гастродуодените Де-нол назначается на 3-4 недели, Тетрациклин можно заменить Оксациллином и Амоксациллином, или Кларитромицином (клацидом). Ликвидация инфекции наблюдается более чем у 90% больных. При тройной терапии у некоторых больных встречаются преходящие побочные эффекты (тошнота, абдоминальный дискомфорт).
Нельзя использовать с де-нолом одновременно антациды!!
 

2. При Хроническом Активном Антральном Гастрите (Гастродуодените) с Язвенноподобной диспепсией
Де-нол целесообразно сочетать с Гастроцепином (25мг 3-4 раза в день).
 

3. При Хроническом Активном Антральном Гастрите (Гастродуодените) с Эрозиями и выраженным болевым синдромом в качестве альтернативной Тройной терапии используются другие комбинации:

• Омепразол или Ланзопразол 20мг в 8 ч. утром и в 20 ч. вечером и
• Антибиотик (оксациллин или амоксациллин или тетрацикллин по 0,5г 4 раза в день или кларитромицин по 0.5г 2 раза в день), курс лечения 7 дней.
   

4. Лечение Аутоиммунного ХГ.

• Средства Заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидил-пепсин, пепсидил и др.),
• Препараты, Стимулирующие секреторную функцию желудка (инсулин, эуфиллин, препараты кальция),
• Влияющие на Тканевой обмен, трофику и процессы регенерации СО (натрия нуклеат, витамины, комбинированные ферменты).

С 1-го дня лечения назначают натуральный желудочный сок по 1 стол. ложке на 1/2 стакана воды небольшими глотками во время еды.
Ацидин-пепсин или пепсидил или бетацид, или другие таблетированные препараты назначаются только после стихания острых явлений воспаления.
При наличии мегалобластной анемии назначают витамин В12. Курс лечения состоит в ежедневном в/м введении 1мл 0,1% раствора оксикобаламина в течение 6 дней. Потом в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем 1 раз в 2 месяца. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин.
Спустя 3-6 месяцев у небольшого числа больных развивается дефицит железа. В таких случаях показан короткий курс пероральным препаратом железа.
 

5. Лечение Гипертрофического Гастрита (болезнь Менетрие).

Прием внутрь 25 мг Гастроцепина 4 раза или 15 мг Пробантина 4 раза, или 2 мг Метацина 4 раза в сутки до купирования симптомов болезни.
При наличии в СОЖ кишечной метаплазии показано проведение ежегодных контрольных эндоскопических исследований с биопсией.
 

6. Лечение Диспепсии.
При многих заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта, особенно при гастритах, имеются различные проявления диспепсии.
Наиболее частыми симптомами являются тяжесть или неприятные ощущения в эпигастральной области, быстрое насыщение во время еды, ретростернальный или верхнеабдоминальный дискомфорт, связанный с едой, приемом отдельных продуктов, голодом или временем суток.
Нередко такие жалобы больных сочетаются с изжогой, урчанием, переливанием, вздутием живота (флатуленцией).
В этих случаях на несколько дней назначаются Антациды.
Наиболее нейтрализующей способностью обладают препараты, состоящие из окиси магния и (или) гидроокиси алюминия. Можно назначать один из этих препаратов:

• Маалокс (гидроокись алюминия и гидроокись магния), обладающий антацидным, обволакивающим и адсорбирующим действием.
• Фосфолюгель (коллоидный гель, содержащий алюминия фосфат, гель пепсина и агар-агар), обладающий обволакивающим, антацидным, цитопротективным действием.
• Гастал (гидроокись алюминия, карбонат магния, гидроокись магния), обладает антацидным и обволакивающим свойством.
• Гастерин-гель, Актал и др.

Жидкие антациды оказывают более быстрый эффект, чем таблетки,но они более удобны. Алюминий-содержащиеся антациды связывают желчные кислоты. Они могут вызвать запоры. Магний-содержащие антациды могут вызвать диарею.
 

7. При тошноте и рвоте.
Назначают препараты, Регулирующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта:

• Метоклопрамид (реглан, церукал и др. синонимы). К побочным эффектам относят: сонливость, шум в ушах, сухость во рту.
• Домперидон (мотилиум и др. синонимы). Они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает экстрапирамидальные расстройства, является более предпочтительным препаратом, особенно у пожилых.