ЗАПОРЫ.

Запор - это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, неполное опорожнение кишечника с отхождением малого  количества и повышенной твердости кала.

Причины запоров.

1. «Функциональные запоры».
К основным причинам «функционального» запора относят диету с низким содержанием пищевых волокон, а иногда и лекарства (опиаты, антациды с алюминием, холиноблокаторы, антидепрессанты и др.).

2. Запоры, связанные с нарушением аноректального транзита.
К первичным нарушениям этой зоны относят: анизмус, расстройства аноректальной чуствительности и болезнь Гиршспрунга (врожденное наследственное  заболевание).

3. Первичные моторные нарушения толстой кишки.
К  ним относят: синдром  раздраженной толстой  кишки, гипомоторную дискинезию толстой кишки («инертная» толстая  кишка), хроническую идиопатическую  интестинальную псевдообструкцию.

4. Вторичные моторные расстройства толстой кишки.
Возникают  вследствие различных заболеваний. Вследствие различных заболеваний возникают или гипомоторная, или спастическая дискинезия толстой кишки.
Важно определить причину запора, чтобы провести правильное лечение!
 

 

ПЕРВИЧНЫЕ  МОТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ТОЛСТОЙ  КИШКИ.

При них не выявляются этиологические  факторы и органические изменения кишечной  стенки.
К ним относят:

• Синдром раздраженной толстой кишки,
• Гипомоторную дискинезию толстой кишки,
• Хроническую идиопатическую интестинальную  псевдообструкцию.

Значительно  реже запоры  могут  быть связаны с хронической идиопатической интестинальной  псевдообструкцией. Для  данного заболевания характерно отсутствие  дефекационных позывов.
 

 

ГИПОМОТОРНАЯ  ДИСКИНЕЗИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ («инертная» толстая кишка).

В  основе лежит снижение  пропульсивной активности  кишечной  стенки.
При «инертной» толстой кишке резко уменьшаются число дефекационных позывов с выделением сухого карандашеподобного кала. Боли в животе  и метеоризм слабо выражены или отсуствуют. При длительной  задержке стула могут появиться легкие симптомы  интоксикации.


Патофизиология.

• Происходит Дисбаланс в системе гастроинтестинальных гормонов:
  Гормоны, стимулирующие моторику кишечника -- гастрин, холецистокинин, субстанция-2, энкефалины,
  Гормоны, замедляющие моторику кишечника -- глюкагон, вазоактивный интестинальный  полипептид, серотонин.
   
• В результате изменяется Чувствительность  рецепторного аппарата толстой кишки к различным  стимулам.
   
• Нарушается нервно-рецепторный аппарат кишечной стенки, ответственного за ее моторную активность. Симптомы болезни в результате лечения могут быть ослаблены, но полностью избавиться от них трудно.
  
  
   

ВТОРИЧНЫЕ  МОТОРНЫЕ  РАССТРОЙСТВА ТОЛСТОЙ  КИШКИ.

Сопровождается развитием запоров, часто возникают при карциноме, сахарном диабете, гипотиреозе, гиперкальциемии,  гипокалиемии, порфирии, системной склеродермии, полимиопатиях, поражениях спинного  мозга, аномалиях  нервных сплетений  и  ганглиев, сосудистых заболеваниях, от некоторых лекарств (спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых  каналов  и др.), а также  при  дисбактериозе, от злоупотребления  слабительными. Все  эти причины приводят к развитию или гипомоторной, или спастической дискинезии толстой  кишки.

 

ЗАПОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ  АНОРЕКТАЛЬНОГО ТРАНЗИТА.

В основе их  лежат  или первичные расстройства моторики прямой кишки и мышц тазового дна, или их структурные изменения.
Бывает  в  следующих случаях: 

• Анизмус,
• Расстройства аноректальной чувствительности,
• Болезнь Гиршспрунга (врожденное наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием нервных ганглиев  в прямой кишке  и наружном анальном сфинктере).

Эти анатомические нарушения  не всегда являются причинами запоров, они могут быть их следствием или сопутствующими забелеваниями запоров.

Клинические симптомы.
Происходит  неполное  опорожнение прямой  кишки, боли  в нижней  части  живота, в анальной и перианальной области, недержание кала.
У больных  могут  образоваться большие каловые пробки, но происходит разжижение  кала в  вышележащих  отделах,  который  обтекает  плотные каловые  массы  и обильно выделяется из ануса -- парадоксальная диарея.

1. Местные (абдоминальные) симптомы: ощущения давления, распирания  в прямой  кишке, ее неполного опорожнения после дефекации (при ректальном запоре), мигрирующие боли, переливание, урчание в животе  и его вздутие (в случае коллагеного запора), геморрой, криптит, папиллит, трещины, язвы заднего прохода.
2. Рефлекторные симптомы: боли в области крестца, ягодиц, бедра.
3. Общие проявления: слабость, недомогание, снижение аппетита, неприятный  вкус во рту, налет на языке, тошнота, головная боль, головокружение, субфебрильная  температура. Это связано с токсическим действием  крезола, индола и других метаболитов.

Диагностика.
1  этап  исследования -- исключение органической патологии толстой кишки  и аноректальной зоны (опухоль, Болезнь Крона, дивертикулы, анатомические  аномалии  и  др.), которая четко  выявляется  при рентгенологическом исследовании  толстой  и прямой  кишок  и  требует соответствующего  лечения.

2 этап  исследования на выявление  уровня стаза  (толстая  или прямая  кишка), установление типа моторных расстройств (гипер-  и  гипомоторные дискинезии)., а  также являются ли они первичными или системными проявлениями, что позволяет сформулировать диагноз и провести  правильное  лечение.
Сбором анамнеза выявляем частоту запора, диету больного, лекарств.
Рентген исследование, ректороманоскопия, сигмоскопия.
Инструментальные исследования  являются  обязательными, если запор возникает в последнее время  (в течение менее 6 месяцев), особенно если больной старше 40 лет и имеются ректальные кровотечения  и снижения веса.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ.

Лечение запоров включает в себя обязательную диету и медикаментозное лечение.
Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств.
Необходимо определить с какими отделами кишки связаны запоры (ободочной, прямой или аноректальной зоны).
Цель лечения состоит в том, чтобы у больного появился мягкий стул каждые 1-2  дня.

 

Медикаментозное Лечение.

1. При запорах с Гипомоторной Дискинезией, применяются препараты, усиливающие перистальтику кишки:

• Прокинетики, которые действуют непосредственно на мышечные сплетения кишок:
  Домперидон  или  Мотилиум (внутрь по 10 мг 3 раза в день),
  Дебридат (по 1 таб. 3 раза в день),
  Церукал.
• Желчегонные препараты:
  Аллохол,
  Лиобил или
• Препараты хенодезоксихолевой кислоты:
  Хенохол,
  Хенофальк -- в максимальных  дозах  в течение  10-14  дней в  сочетании  с прокинетиками.

2. При Спастической Дискинезии толстой кишки, в том числе и при Раздраженной Толстой Кишке, показаны:

• М-холиноблокаторы:
  Гастроцепин (по 25 мг 4 раза в  день или в/м по10 мг 2 раза в день),
  Метацин (по 0,002г 3 раза в день или в/м 1,0 мл 0,1% разтвора 2 раза в день)
• Миогенные спазмолитики:
  Но-шпа,
  Папаверин,
  Дюспаталин.

3. Обязательно должны быть устранены: Избыточный Бактериальный рост в тонкой кишке, Дисбактериоз толстой кишки, Гемморой.

• Слабительные.
  Есть несколько групп слабительных:
  1)  Масла, солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект наступает через 4-5 часов.
  2)  Производные дифенила, осмотические  и др. - на уровне толстой кишки, их действие проявляется через  8-12  часов;
  3)  Контактные  средства (Глицериновые свечи, Масляные клизмы)  действуют в прямой кишке, поэтому  их действие наступает через 10-20  минут.

Длительно  можно  принимать препараты, не вызывающие привыкания и болей в животе: Лактулозу (до 1-2 месяцев, можно также при любых  дисбактериозах), Дульколакс, Гутталакс.
Можно использовать: Магнезий, Миндальное  масло, Фенхелевое масло, Сенну (нельзя принимать длительно). 
Комбинированные препараты: Кафиол, Калифиг, Мил-пар, Регулакс.

Лекарства и дозы нужно подбирать индивидуально, в зависимости от доз и действия. Начинать с малых доз.
Длительный прием слабительных средств  ведет к привыканию, поражаются межмышечные нервные сплетения.
Нельзя безконтрольно принимать слабительные и в больших  дозах.
При приеме некоторых слабительных могут быть кишечная непроходимость, так как образуются завалы в кишечнике (при приеме большого количества клетчатки).

4. При Синдроме Раздраженной Толстой Кишки (СРК) можно использовать также:

• Рудотель (0,005 г), 
• Феназепам ( 0,0005г), 
• Нозепам, 
• Триоксазин(0,3 г),
• Амитриптилин (0,025 г),
• Азафен (0,025г).

Назначается один из перечисленных препаратов 1-2 раза в  день. При отсутствии эффекта от одного препарата периодически рекомендуется одно лекарство заменить другим. Можно использовать также растительные успокаивающие средства -- препараты валерианы, пустырника и др.
 

5. После наступления ремиссии необходимо заниматься Лечебной гимнастикой, Физкультурой. Любой вид спорта активизирует деятельность кишечника.

 

Диета при запорах.

Приемов пищи должно быть не менее 4-х раз в сутки.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ!
Бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный  и  виноградный соки, молоко, зеленые яблоки, сырые, консервированные овощи, приправы, хлеб из муки  высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, острые блюда, шоколад, крепкий  кофе,чай, чеснок, репа, редька.
Ограничить каши из манной  крупы, риса, вермишель, картофель.
Кофе, чай, алкоголь могут спровоцировать диарею при Синдроме Раздраженного Кишечика (СРК).
При СРК чередуются запоры  и поносы, характерно урчание, переливание в животе, вздутие, метеоризм.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
При гипомоторной дискинезии толстой кишки используются Продукты, богатые растительной клетчаткой:
Морковь, свекла, кабачки, тыква, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, диетические сорта  хлеба  с добавлением отрубей, каши из пшеничной, гречневой, перловой, овсяной крупы, овощные и фруктовые соки, а также инжир, финики, чернослив, курага, некислые яблоки.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:
Молочнокислые продукты: свежий кефир, простоквашу, ацидофилин.
Общее количество свободной жидкости должно быть не менее 1,5 л в сутки.

ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Утром натощак пить можно холодную Медовую воду (если нет гастрита).
• На завтрак можно есть Салат из вареного бурака.
• К пище добавлять Пшеничные отруби, если не возникает непереносимости. Начинать надо с 1-2 чайных ложек, затем постепенно довести до 2-3 стол.ложек, чтобы не было вздутия. Можно добавить в каши, супы, простоквашу, кефир, салаты.
• Растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное и др). Можно принимать до 2-4 стол. ложек в день.
• Cпециальные смеси:
  Овсяные хлопья с молоком;
  Сливки  с фруктами и орехами;
  1-2 ч.л  льняного семени в стакане фруктового сока.
• Стакан Мацуни или Кефира с 1-2 стол. ложками нерафинированного оливкового масла.
• Минеральные  воды. Больным  с  запорами показаны  «Ессентуки» # 4, 17, «Балтийская», «Джермук», «Славянская», «Баталинская».
  При запорах с гипомоторной дискинезией назначают более минерализированную воду («Ессентуки» #17 и др.) по 150-200мл в холодном виде  2-3 раза в день без газа.
  При гипермоторной дискинезии показаны менее минерализованные воды («Ессентуки» #4 и др) по 150-200мл в теплом виде.

Расширить диету можно только  на фоне ремиссии  заболевания, продолжающейся не менее 12 месяцев.