САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.

Брюшной тиф. Септицемия. Гастроэнтероколиты.

Сальмонеллезы - инфекции, вызванные Salmonella spp., включают:

• Гастроэнтероколиты,
• Септицемию,
• Брюшной тиф.  

Обычный источник нетифозных сальмонелл– загрязненные мясные продукты.

Гастроэнтероколит.

Симптомы.

Для острого гастроэнтероколита характерно внезапное начало болезни: появляются отрыжка пищей или тухлым, тошнота, обильная рвота, ощущение распирания живота, коликообразные боли, урчание, поносы с выделением жидкого или кашицеобразного кала. Нередко присоединяются и признаки общего отравления организма: головная боль, температура может быть нормальной, но может повышаться до 38-39 С. Выздоровление наступает в течение 2-4 дней.
Может протекать и в более стертой форме без ярко выраженных симптомов. Такие стертые формы часто переходят в хроническую, так как не проводится лечение.

Наиболее частая форма сальмонеллеза, но в посевах крови роста микроорганизмов, как правило, не обнаруживают.
В большинстве случаев этим больным проводят базисное и симптоматическое лечение (см. лечение острого гастроэнтероколита), однако у пожилых и подростков, а так же при наличии сопутствующих заболеваний и у больных с иммунодефицитом может возникнуть необходимость в Антибиотикотерапии (ципрофлоксацин или левомицетин, или бисептол и др).
Под влиянием комплексной терапии, включая антибактериальные средства, быстро улучшается состояние больного. При отсутствии эффекта в первые двое суток рекомендуется заменить антибактериальный препарат.

При бактерионосительстве больной должен быть осведомлен о необходимости мыть руки и соблюдать правила гигиены, особенно при приготовлении пищи.
Повторные бактериологические анализы кала желательны в тех случаях в тех случаях, когда инфекция может распространяться на окружающих. Для восстановления на работу необходимо иметь 3 отрицательных на сальмонеллез анализа кала. Однако у больных, имеющих нормальный оформленный кал, риск заражения окружающих чрезвычайно мал.

Септицемия, вызванная нетифозными сальмонеллами.

Часто проявляется лихорадкой без симптомов гастроэнтерита. Неосложненную септицемию следует лечить антибактериальными средствами,  в течение 14 суток. Если возникают осложнения (например, остеомиелит), то оправдано длительное лечение антибиотиками. Необходимо при этом исключить СПИД.
 

Брюшной тиф (Salmonella typhi).

Это классический возбудитель брюшного тифа, вызывающий язвенное поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, характеризуется циклическим течением, бактериемой, симптомами интоксикации, сыпью на коже.
Однако есть и другие виды, которые вызывают такие же клинические проявления (S.paratyphy A и B).

Возбудители брюшного тифа относятся к роду сальмонелл, семейству кишечных бактерий и имеют форму палочек. Спор и капсул не образуют, подвижны, имеют жгутик. Растут на питательных средах, содержащих желчь. Содержат эндотоксин, который освобождается при разрушении бактериальной клетки.
Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы.
В воде и почве они могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев, способны размножаться в пищевых продуктах.  Бактерии хорошо переносят низкие температуры, но кипячение моментально убивает микроб, температуру 60 градусов сальмонеллы выдерживают в течение 30 минут. Дезинфицирующие средства (гипохлорит, хлорамин, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут. Паратифозные бактерии А и В имеют несколько большую устойчивость во внешней среде. Пути передачи и характер эпидемии такие же, как при брюшном тифе.
Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Источником инфекции является только больной человек или бактерионоситель. Из организма больного человека возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду с испражнениями и мочой.
 

Патологическая анатомия.

• На первой неделе в кишечнике наблюдается стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, аналогичные явления могут быть в ротоглотке. Также могут увеличиваться паратрахеальные, трахеальные узлы, подкожные лимфатические узлы.
• На второй неделе отмечается стадия некроза. Это очень опасный период, так как может быть кишечное кровотечение, если некроз глубокий (приводит к аррозии сосудов). Применять надо химически и термически щадящую диету.
• На третьей неделе некротические массы отторгаются и образуются чистые язвы, может быть перфорация и кровотечение.
• На четвертой неделе наблюдается стадия чистых язв.
• На пятой неделе идет рубцевание язв, и практически следов инфекции не остается.

Эти процессы не связаны с лихорадкой, поэтому больных не выписывают раньше чем через 3 недели после нормализации температуры. В эти сроки может наблюдаться рецидив. Надо четко различать понятия рецидив и обострение.
Обострение -- это острый возврат болезни, когда симптомы болезни еще не исчезли полностью.
Рецидив -- возвращение симптомов заболевания, после выздоровления в течение 3 недель.
Паталогоанатомически выявляются дегенеративные и дистрофические изменения в вегетативной нервной системе, головном мозге (в лобных долях в частности). Известный патологоанатом Давыдовский говорил, что больной брюшным тифом приходит к анатомическому выздоровлению не раньше чем через 12 недель после начала заболевания.

Клинические симптомы.

Инкубационный период составляет от 10-14 дней до 3 нед.
В течении заболевания выделяют несколько периодов:
1. Начальный период заканчивается, когда температура достигает максимума, длится 4-7 дней. Начало может быть острым, развиваться в 2-3 дня или постепенным и в конце концов, больной становится вялым, адинамичным. В этом периоде у больного характерный внешний вид: бледность кожи, при высокой температуре, нарушение аппетита вплоть до анорексии, нарушается сон, иногда могут быть зрительные и слуховые галлюцинации (редко), брадикардия, гипотония, язык утолщен, обложен белым налетом посередине.
Иногда наблюдается ангина Дюге (катаральная ангина), может быть сухой кашель, за счет раздражения дыхательных путей воспаленными лимфатическими узлами. К концу этого периода увеличивается печень и селезенка, определяется метеоризм, притупление в правой подвздошной области.

Лабораторные данные:
В крови: лейкопения, анэозинфилия, лимфо и моноцитоз. В моче может быть белок, иногда цилиндры (поражение токсического генеза). В этот период нелегко заподозрить брюшной тиф, надо сделать посев крови. Часто в этом периоде ставят грипп и т.п.

2. Период разгара (длится 2-3 недели).
Диагноз может быть и должен быть поставлен клинически: температура приобретает постоянный характер, колебания не превышают 1 градуса в сутки. Интоксикация выражена вплоть до инфекционно-токсического шока, который сегодня наблюдается реже, так как больные рано начинают лечится антибиотиками.
Внешне вид типичный: больной вялый, адинамичный; со стороны кожи начиная с 7-8 дня болезни или чуть раньше появляется сыпь с типичной локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки. Элементов немного, элемент живет 3-5 дней. Пока есть бактериемия, до тех пор могут появляться новые элементы. Иногда может быть небольшое увеличение подмышечных узлов.

При шоке наблюдается резкое падение АД, может быть миокардит, относительная брадикардия, иногда бывает пневмония.
Язык сухой, обложен коричневым налетом, может быть некроз миндалин, метеоризм, увеличение печени и селезенки.
Запоры типичны, но может быть диарея (3-5 раз в день).
Лабораторные данные: лейкопения, снижение эритроцитов, тромбоцитов (что отражает поражение костного мозга).

3. Период обратного развития болезни и реконвалесценция.
Температура падает с большими размахами, как литически, так и критически, симптомы постепенно исчезают, еще остается увеличенная печень, нормализуется стул. Исчезает брадикардия, и сменяется на тахикардию. Может развиться рецидив.
Любая лихорадка должна быть подозрительна на тифы и паратифы.

Осложнения брюшного тифа.

• Шок (за счет действия эндотоксина).
• Перфорация язвы тонкой кишки (до 8%), не характерны резкие боли в животе: просто появление болезненности, тахикардии и резкого падения температуры до нормы. Необходимо срочное оперативное лечение при любой тяжести.
  Кишечное кровотечение проявляется: выраженной бледностью, тахикардией, снижением АД, вздутием  живота, усилением перистальтики кишечника и может быть темный стул или стул с кровью. 
• Пневмония, вторичный менингит.
• Вторичная менингеальная инфекция.

Хороший признак в диагностике брюшного тифа это эозинофилия, а также снижение температуры.
 

Диагностические исследования.

• Анализ крови (для брюшного тифа и паратифов характерна лейкопения).,
• посев мочи и кала на 2-ой неделе болезни (бактериологическое исследование мочи, кала, желчи, реакция Видаля положительна со 2-й недели);
• Есть старое правило: если больной лихорадит 4-5 дней и причина неясна, то надо думать о брюшном тифе или паратифе - следовательно, надо сделать посев крови (часто ошибочно ставят диагноз грипп).
• Посев костномозгового содержимого является более информативным, к тому же бактерии могут быть выделены даже у больных при терапии антибиотиками;
• Посев дуоденального содержимого перед окончанием лечения.
   

 ЛЕЧЕНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ.  

• Диета №4 (см.Диеты).
• Режим строгий постельный во время лихорадки, и 10 дней при нормальной температуре (т.к. температура нормализуется раньше, чем изменения в кишечнике).
• Дезинтоксикационная терапия: применяются растворы глюкозы, полионные растворы и т.д.
• Этиотропная терапия. Для S.typhi A и B характерна устойчивость ко многим антибиотикам.
  В качестве начальной терапии применяют:
  Хлорамфеникол (левомицетин) по 500мг в/в или внутрь каждые 4 часа. После улучшения состояния дозу можно уменьшить. Лечение проводят в течение 21 суток.
  
  Препараты резерва – Ампициллин 1-2 г в/в каждые 6 ч; Триметоприм + Сульфаметоксазол (бактрим, септрим и др.) по 160/800 мг внутрь каждые 12 ч; Ципрофлоксацин в/в по 200 мг каждые 12 ч до тех пор, пока больной не может принимать пищу, а затем больной переводится на прием препарата внутрь в дозе 750 мг 2 раза в день в течение 4-х недель; Левомицетин по 1г внутрь или в/в каждые 8 ч.
  
  Резервуар инфекции – бактерионосители (люди, выделяющие палочки брюшного тифа с калом спустя 3 месяца после выздоровления).
  При  нормальной функции желчного пузыря бактерионосительство можно устранить Ампициллином (по 2 г внутрь 4 раза в сутки), Амоксициллином (по 2 г внутрь 3 раза в сутки), Бисептолом (по 1 табл. 2 раза в сутки). Лечение проводится не менее 4-х недель. Столь же эффективен Ципрофлоксацин (по 750 мг внутрь 2 раза в сутки). При желчнокаменной болезни для устранения носительства S.typhi часто проводится холецестэктомия, которая проводится под прикрытием антибиотиков (в/в Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день или Ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день) в течение 48 часов.

С целью предупреждения распространения болезни проводится обязательная дезинфекция мочи и кала больного, подается экстренное извещение в санэпидстанцию. Изоляция  больного прекращается с 1-го дня нормальной температуры тела. Прежде чем больной может приступить к работе, необходимо иметь 3 отрицательных анализа кала на тифопаратифозную группу бактерий. После выписки переболевшие подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с бактериологическим исследованием кала и мочи в течение 2 лет (работники питания 6 лет).